El objetivo principal era la realización de un estudio clínico prospectivo y descriptivo en el que evaluar la utilidad de un nuevo marcador ecográfico: el ángulo iliaco. La medición del ángulo se efectuó en la mayoría de los casos inmediatamente antes de la amniocentesis y en casos aislados durante la ecografía dismorfológica. Asimismo recopilamos los datos referentes a la existencia de diversos marcadores indirectos ecográficos de cromosomopatías (LF, LH, pliegue nucal, ectasia piélica y QPC) y/o malformaciones estructurales fetales. Recogimos también los datos de los marcadores bioquímicos del segundo trimestre de la mayoría de las pacientes (BHCG y AFP) para posteriormente analizar su posible valor predictivo en los casos de cromosomopatías.
Unicamente se incluyeron en el estudio los embarazos únicos con cariotipo fetal conocido.
3. METODOLOGÍA:
3.1 CONSULTA DE DIAGNÓSTICO PRENATAL
Las pacientes que acudían a nuestra unidad eran remitidas como hemos comentado con anterioridad de diversos centros. Entre las indicaciones de cariotipado fetal, las más frecuentes fueron: añosidad (≥35 años), cribado bioquímico positivo de SD (riesgo >1/275), antecedentes personales o familiares y detección ecográfica de
Material y método
marcadores de cromosomopatía o malformaciones. En la siguiente tabla se pormenoriza la indicación para practicar estudio genético (tabla 10).
AÑOSIDAD 823
MARCADORES BIOQUÍMICOS 14
ANTECEDENTES 29
ECOGRAFÍA 95
NO CONSTA INDICACIÓN 10
Tabla 10. Indicaciónes para practicar estudio genético
En la primera visita se confeccionaba la historia clínica haciendo especial hincapié en antecedentes familiares o personales de enfermedades hereditarias o malformaciones fetales.
Desde la consulta se solicitaban los marcadores bioquímicos del segundo trimestre y se programaba la práctica de la amniocentesis y/o la ecografía dismorfológica.
3.2 ECOGRAFÍA (14-16 semanas)
En el período señalado anteriormente, a toda mujer que se le iba a practicar una amniocentesis en nuestra unidad le practicábamos previamente una ecografía (el modelo del ecógrafo era un Toshiba Sonolayer SSA-250 A) en la que incluíamos:
• Biometría: realizábamos las siguientes mediciones: DBP, LF, CA.
El corte ecográfico requerido para medir el diámetro biparietal (DBP) está perfectamente estandarizado, siendo descrito por Shepard (Shepard et al, 1982). Se toma un corte axial del polo cefálico fetal a través de los tálamos y el septum
pellucidum . La medición debe practicarse desde la superficie craneal externa
más cercana al transductor, hasta la superficie craneal interna más alejada del mismo (Fig. 6)
La circunferencia abdominal (CA) es la longitud del perímetro externo del
abdomen fetal, medida en un plano transversal a través del estómago y la porción intrahepática de la vena umbilical. La primera técnica de exploración reglada fue
Material y método
descrita por Campbell (Campbell et al, 1975) y posteriormente por Kurjak (Kurjak et al, 1976) (Fig. 7).
Fig. 6 Medición DBP Fig. 7 Medición CA
El fémur es el hueso largo de más fácil identificación y medida, su imagen típica en palo de golf y su moderada incurvación lo hacen inconfundible. La longitud
del fémur (LF) es utilizada con frecuencia como valor predictivo de la edad
gestacional. Se debe medir la diáfisis osificada del fémur incluyendo su totalidad en la imagen pero no debe incluirse en la medición la reflexión ecogénica correspondiente a la epífisis cartilaginosa (Goldstein et al, 1987) (Fig. 8).
Fig. 8 Medición LF
• Localización de la placenta
La situación de la placenta respecto a la cavidad uterina (anterior, posterior, lateral, fúndica, media, previa.. ) nos daba una información útil sobre todo en el momento de la amniocentesis, para conocer si la punción era o no transplacentaria.
Material y método
• Estimación del volumen de líquido amniótico
La medición del líquido amniótico se practicaba de modo subjetivo en primera instancia, teniendo en cuenta que el feto hasta la semana 22 ocupa menos espacio que el líquido amniótico. En casos de duda recurríamos al método de Chamberlain de la laguna máxima. Se fundamenta en la medida del diámetro vertical de la mayor laguna amniótica observada. Técnicamente es de fácil aplicación, reproducible clínicamente y muestra una gran sensibilidad como signo de alarma ante alteraciones fetales evidentes. Para realizar esta técnica es recomendable poner a la paciente en decúbito con moderado Trendelenburg.
• Presentación y situación fetal
La presentación es la parte del feto en relación con el plano de entrada de la pelvis. Las variedades de presentación son: cefálica y podálica, siendo ambas situaciones longitudinales. Respecto a la situación fetal, es decir la relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto existen tres variedades : longitudinal , transversa y oblicua.
• Medición del ángulo ilíaco
La medición del ángulo ilíaco se practicó en una sección axial perpendicular a la columna sacra y tomando un corte en el que ambos huesos iliacos tienen su máxima dimensión e igual longitud. Este corte generalmente incluye el final de la vejiga fetal, y está siempre por debajo de la inserción del cordón umbilical. Los huesos iliacos se visualizan con facilidad, pero existen dificultades técnicas a la hora de obtener una imagen apropiada. Si los huesos iliacos no tienen la misma longitud seguramente estaremos midiendo en un plano oblicuo, también tendremos en cuenta la intersección con la pared abdominal en sentido anteroposterior (Bork et al, 1997) (Fig.9 y 10).
El nivel de corte también es importante, el nivel más craneal y el plano externo es el que mejores resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad nos va a permitir obtener ( Zook et al, 1999).
Material y método
Fig. 9. Medición del ángulo iliaco. Corte ecográfico.
También resaltar la importancia de la posición fetal a la hora de practicar la medición, fundamentalmente en función de la sombra acústica que produce la columna vertebral, siendo la posición idónea aquella en la que la columna se encuentra a las 6:00 o 12:00 horarias,
α αα α = 74
Ángulo que forman las palas iliacas, en una sección axial a nivel de la pelvis fetal
Fig. 10 Medición del ángulo iliaco
Todas las mediciones fueron practicadas por dos observadores (A.P.M, M.G.CH) con el mismo ecógrafo. El ángulo se midió utilizando el sistema de cálipers del ecógrafo, que cuantifica el mismo automáticamente, tras situar los dos cálipers en el lugar elegido. Para cada medición tomamos la media entre dos o tres observaciones.
Material y método
3.3 AMNIOCENTESIS
En esencia la metodología que seguíamos es:
1. Identificación ecográfica del punto más apropiado para la punción.
2. Desinfección de la pared abdominal con una solución antiséptica de amplio espectro. Nosotros utilizamos povidona yodada y posteriormente clorhexidina.