Los errores que con más frecuencia se pueden presentar son los de administración de los medicamentos por la similitud de las etiquetas, recipientes y colores y bajo situaciones de estrés esto podría contribuir a la confusión de los mismos. Las dosis de medicamentos también son frecuentemente un error y están relacionados con la necesidad frecuente de cálculos individuales cuando se extraen y mezclan fármacos para administrar en bolos o en infusión. La irrigación de los catéteres con un fármaco potente en vez de soluciones cristaloides, la confusión en la programación de las bombas de infusión son otros casos en los que se puedan cometer errores. Estos errores se pueden corregir leyendo la etiqueta hasta tres veces si es necesario, marcando las jeringas (48).
Disponer de una hoja de registro de la sedación donde deben constar los datos clínicos y constantesvitales del paciente antes, durante y al finalizar la sedación. Registrar todos los incidentesocurridos durante la sedación y las maniobras realizadas para resolverlos. Esta hoja de registro deberá adjuntarse ala historia clínica del paciente (49).
La secuencia de actuaciónserá la siguiente.
1. Controles antes de la sedación:
–Anamnesis: se debe realizar una valoración de los riesgos individuales del paciente, detectar los factores que pueden asociarse a un mayor riesgo asociado a la sedación. Sólo en casos aislados es necesario solicitar evaluación por anestesiología, solicitar exámenes complementarios, Rx de tórax o ECG. La realización de una buena historia clínica ha sustituido la presedación convencional.
– Historia clínica: verificar que el paciente está en ayunas de 6-8 horas para sólidos y2-4 horas para líquidos y que está acompañadopor un adulto responsable. Registrar los antecedentespatológicos de movimientos tónico-clónicos en 2 niños. Otros
3 niños con convulsiones febriles respondieron satisfactoriamente a la ketamina (1, 17).
Propofol: en niños se han reportado casos de síndrome
de infusión de propofol caracterizado por una intensa y súbita bradicardia, resistente a los tratamientos y progresando a la asistolia hepatomegalia como consecuencia de infiltraciones grasas, lipemia, acidosis metabólica, mioglobinuria y rabdomiólisis. Han producido insuficiencia cardiovascular y muerte con dosis muy altas de propofol de 4mg/kg/h y en adultos hasta con dosis de 5 mg/kg/h (46, 47).
– Nivel de consciencia: se valorará la respuesta a estímulos verbales o táctiles. Existen varias escalaso instrumentos como el biespectral index/narcotrend,que nos ayudarán a establecer el nivel deconsciencia (17,30). Esta valoración deberá realizase cada 3-5 minutos por la persona responsablede la sedación, con objeto de mantener al pacienteen el nivel de sedación deseado y rescatarlo de unnivel más profundo si ello es necesario.
3. Monitorización tras la finalización de la exploración:
– Vigilancia post sedación: todos los pacientes deben ser vigilados hasta que recuperen su situaciónbasal, estén fuera de peligro y se encuentren encondiciones de ser dados de alta de la unidad deendoscopia. Tras la realización de la endoscopiay una vez se hayan recuperado los reflejos defensivos,los pacientes podrán ser trasladados a unasala de recuperación dotada con el personal y elmaterial referido previamente. Se recomienda utilizarescalas de puntuación para valorar el momentodel alta de los pacientes. En la práctica la másutilizada es la escala de Aldrette (tabla 11 y 12) que establece unapuntuación de 9 o 10 para poder proceder al alta y evalúa parámetros físicos y no la actividadpsicomotora (51). Al serdados de alta, los pacientes deberán estar acompañados por unadulto responsable. Se recomienda evitar sedar apacientes en régimen ambulatorio que no acudanacompañados. Si se administran antagonistas de los sedantes, es necesario prolongar la estancia de los pacientes en recuperación ya que la vida media de los sedantes es mayor que la de sus antagonistas y puede aparecer resedación.
– Instrucciones escritas: todas las precisas a seguir durante las siguientes 24 horas después dela sedación y facilitar un teléfono de contacto quepermita consultar con la unidad en caso de presentaralgún efecto adverso o tener dudas durante el periodo siguiente al alta. que pueden complicar la sedación: enfermedad
cardiopulmonar o neurológicaimportante; apnea del sueño; efectos adversosprevios con la sedación/ anestesia o historia deintubación difícil; abuso de alcohol u otras drogas;alergias a medicamentos y específicamente al huevoy la soja; posibles riesgos de broncoaspiración(oclusión intestinal, hemorragia digestiva activa, éstasis gástrico).
– Exploración física: constantes (presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno) yel nivel de consciencia previo a la exploración;valorar la presencia de obesidad y alteracionesanatómicas del cuello y orofaringe que pudierandificultar una eventual intubación (clasificaciónde Mallampati) (23).
En función de la historia clínica y los datos de la exploración se valorará el riesgo del paciente ala sedación de acuerdo con la clasificación ASA(3, 20). – Canulación de una vena periférica y administración de oxígeno suplementario: se recomienda laadministración de suplemento de oxígeno antes de la endoscopia. _Preparación para el procedimiento: consentimiento informado escrito y firmado por el paciente y el familiar, siendo informados de los beneficios, riesgos, limitaciones de la sedación y analgesia, alternativas existentes y recomendaciones posteriores.
2. Monitorización durante la sedación: durante todo
el procedimiento el paciente estarámonitorizado. En todos los casos es obligatorio utilizarun pulsioxímetro. Cuando se realiza sedaciónprofunda así como en pacientes con cardiopatíasevera, deberán vigilarse también la tensión arterial(cada 3-5 minutos), el registro electrocardiográficoy la función ventilatoria (38,45). Esta últimase puede valorar mediante la observación de losmovimientos respiratorios del paciente o si se disponede ello, mediante capnografía. No obstante, elempleo de un capnógrafo no se ha demostrado quesea imprescindible. Los datos de la monitorizacióndeberán quedar reflejados en la hoja de registro.
Parámetro Característica Puntaje
Actividad Mueve las 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes. Mueve dos extremidades voluntariamente o ante órdenes. Incapaz de mover extremidades
2 1 0 Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea o limitación de la respiración
Apnea
2 1 0 Circulación Diferencia de TA menor o igual al 20% del nivel presedación Diferencia TA 20-50% del nivel presedación
Diferencia TA superior al 50% del nivel presedación
2 1 0 Consciencia Completamente despierto Responde a llamada
No responde
2 1 0 Saturación Superior 92% con aire ambiente Necesita O2para mantener Sat > 90%
Menor de 90% con O2
2 1 0 Tabla 11. Escala de Aldrete.
Dolor:
Sin dolor.
Dolor leve o controlado por mediación oral. Dolor severo que requiere mediación parenteral.
2 1 0
Deambulación:
Capaz de permanecer de pie y andar recto. Vértigo cuando se levanta.
Mareo cuando está en decúbito supino.
2 1 0
Alimentación precoz:
Capacidad para beber líquidos. Nausea. Nausea y vómitos. 2 1 0 Diuresis: Ha orinado
No ha orinado pero esta confortable. No orina y está molesto.
2 1 0 Tabla 12. Escala de Aldrette Modificada.
La inadecuada vigilancia y monitorización de los pacientes bajo sedación, de una u otra manera puede contribuir en el desenlace de episodios adversos. Los equipos para medir oximetría de pulso, presión arterial,
Respiración:
Capaz de espirar y toser. Disnea/respiración superficial. Apnea. 2 1 0 Circulación:
PA+/- 20mmhg del nivel preoperatorio. PA+/- 20 a 50 mmhg del nivel preoperatorio. PA+/- más de 50mmhg del nivel preoperatorio.
2 1 0 Consciencia: Despierto Se despierta al llamarle No responde 2 1 0
Capacidad para mantener la saturación de oxigeno:
>92% con aire ambiente.
>90% necesidad de oxígeno para mantener la saturación. <90% saturación de oxígeno. 2 1 0 Vestuario: Seco y limpio.
Húmedo pero estacionario o marcado. Área de humedad creciente.
2 1 0
pueden dar información falsa, lo que puede conducir a diagnósticos omitidos o incorrectos. Las alarmas de los equipos no deben ser apagadas y las variables registradas deben mantenerse dentro de parámetros mínimos fisiológicos (51,52).
En la resolución 00002003 DE 2014 28 MAY 2014 en cuanto a la dotación se hace referencia en los siguientes elementos necesarios para monitorizar al paciente (24): Cuando se requiera carro de paro, éste cuenta con equipo básico de reanimación, el cual incluirá resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o pediátrica, según la oferta de servicios, que garanticen fuente de energía de respaldo; guía de intubación para adulto y/o pediátrica, según la oferta de servicios; desfibrilador con monitoreo básico de electrocardiografía, fuente de oxígeno, sistema de succión y lo demás que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos médicos y medicamentos. Cuenta con elementos para comunicación externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedación, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succión con sondas para adultos y pediátrica según el paciente a atender.
3. Oxígeno y oxígeno portátil.
4. Oxímetro de pulso y tensiómetro, cuando no se encuentren incluidos en el monitor de signos vitales.
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II, cuentan con:
1. Protocolo de sedación.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la sedación,
medición, seguimiento y planes de mejoramiento. 4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clínica del paciente, que incluya la verificación de:
a) Evaluación de la vía aérea.
b) La determinación del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares.
El registro de los parámetros monitorizados en la historia clínica es obligatorio, incluyendo variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares, previo al procedimiento, durante y al final del procedimiento. Se muestra a continuación un modelo de registro de la sedación (adaptado por Dr. Gustavo Urrego, Anestesiólogo).
Adaptado por DR. Gustavo Urrego, M.D. Anestesiólogo La sedación puede ser administrada por un médico,
enfermera o auxiliar de enfermería, y en el caso de estas dos últimas, bajo la supervisión del profesional médico responsable de la sedación quien debe ser un profesional diferente al que realiza el procedimiento (24).
El acceso venoso debe ser obligatorio y permanente, y debe ser conservado hasta que no exista riesgo de depresión respiratoria.
Los recursos mínimos necesarios para manejo de la vía aérea y oxigenación son: Oxígeno, aire comprimido,