Flexibility, flexicurity and precarious work

Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud Con las guías para su atención integral se pretende establecer los parámetros mínimos de calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas mínimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atención del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto. El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicación hemorrágica

48 El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional

a. Hemorragia ante parto del primer trimestre de embarazo

Para el desarrollo de las guías clínicas se tomarán como referencias guías clínicas desarrolladas en los diferentes países y/o organizaciones, según las condiciones y necesidades que más se ajusten a la realidad del HANM.

Primero se considerará para hemorragias ante parto tomada de las Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas, desarrolladas por la OMS y el Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva (2012). El cuidado hospitalario depende de la edad gestacional y la gravedad de los síntomas. Este manejo incluye:



Monitoria hemodinámica no invasiva continúa.



Administración de oxígeno suplementario.



Valoración inmediata del bienestar fetal.



Administración de líquidos endovenosos (cristaloides). Según estado hemodinámico de la paciente o signos de choque hipovolémico es necesario instaurar reanimación agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusión de 200 – 300 cc/h) para garantizar la perfusión tisular.



Reserva y disponibilidad de hemoderivados (4 U de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y otros hemoderivados). En instituciones de baja complejidad deberá contarse con al menos 2 volúmenes de glóbulos rojos, preferentemente de grupo O Rh negativo.



Establecer si reúne condiciones clínicas para manejo expectante en placenta previa sin sangrado masivo. • Cesárea inmediata si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal, teniendo en cuenta el inicio de reanimación hemodinámica agresiva y disponibilidad absoluta de hemoderivados.



Tratamiento de coagulopatía de consumo, siendo el diagnóstico precoz de gran ayuda

49 En base a lo referido anteriormente en esta guía se plante el el esquema de manejo por niveles para hemorragia anteparto:

Hemorragia anteparto del primer trimestre del embarazo

Embarazo menos de 14 semanas con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales estables Signos vitales inestables

Remitir para ecografía, BhCG cualitativa

Sangrado abundante que amenaza la vida

Remitir a nivel IV en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice:

1.

Canalizar dos venas con catéter 16 o 18 para iniciar cristaloides en bolos para hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, hemoclasificación, tiempos de coagulación y creatinina.

2.

Evaluar tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de emergencia 2 U glóbulos rojos O (-).

3.

Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque

hipovolémico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas.

4.

Colocar sonda vesical para evaluación de gasto urinario.

5.

Monitorizar durante el transporte signos vitales maternos y en caso indicado: fetocardia cada 15 minutos.

6.

Remitir a institución con posibilidad de laparotomía/ laparoscopia (primer trimestre), legrado (primer trimestre) y cesárea de emergencia (segundo trimestre)..

Figura 11

Figura 12. Hemorragia ante parto del primer trimestre del embarazo

Fuente: Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas, desarrolladas por la OMS y el Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva (2012)

50 Adicionalmente de la bibliografía y guías revisadas se puede sintetizar en el siguiente squema el proceso a seguir en caso de hemorragia obstétrica:

Pérdida de sangre mayor a cantidades establecidas HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Procedimientos ABORTO Muerte retenida Restos de Útero Aborto incompleto Aborto Séptico Desprendimiento de placenta

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO COMPLICACIONES

Área de sangrado Valorar tono uterino Exploración manual Manejo uterino más oxitocina Carbetocina Gluconato de Ca Ergonovina 20UI1Lt. Goteo

rápido Muerte Shock

Hipovolémico

MANEJO 2 vías permeables

Buen calibre Solución Hartmann

Restos de estructuras uterinas Pruebas BH TP y TPT Pruebas cruzadas Es En los De Por El Las Identificar También Haciendo Es por de Se adm Buscar Pedir De Es Puede ser Adm También

Figura 13. Proceso ante hemorragia obstétrica Compilación realizada por la autora

b. Amenaza de aborto

Para esta patología se considerará lo establecido en la Guía clínica establecida por el Ministerio de Salud de España y por el Hospital Beneficencia Española de Puebla (2013):

La amenaza de aborto (AA) es la complicación más común durante el embarazo, se define como el sangrado transvaginal antes de las 20 semanas de gestación (SDG) gestación o con un feto menor de 500g, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin expulsión de productos de la concepción.

51

Tabla 11: Amenaza de aborto

Causas y Fisiopatología

El sangrado durante el primer trimestre del embarazo puede originarse dentro del útero, cérvix o vagina o puede provenir del exterior de los genitales. En su mayoría, el sangrado es ocasionado por la implantación trofoblástica en el endometrio (36). El sangrado durante el primer trimestre del embarazo puede originarse dentro del útero, cérvix o vagina o puede provenir del exterior de los genitales. En su mayoría, el sangrado es ocasionado por la implantación trofoblástica en el endometrio (37). Es esencial una exploración física detallada para diferenciar el origen del sangrado. En la mayoría de los casos la causa del sangrado se debe a una condición menor, que no requiere tratamiento.

Etiología del sangrado



Implantación del embrión



Infección



Irritación (posterior al coito)



Aborto espontáneo



Embarazo ectópico



Embarazo molar

Factores de riesgo

 Edad materna ≥34 años

 Edad paterna ≥41 años

 Niveles bajos de progesterona

 Índice de masa corporal elevado de la madre

 Historia previa de amenaza de aborto o 3 o más abortos Paciente multípara

La amenaza de aborto, está asociada con aumento en la actividad uterina, aunque no está claro, si se trata de una causa o un defecto.6 La progesterona es el producto principal del cuerpo lúteo, que al administrarlo puede disminuir las contracciones intrauterinas.

52

Tabla 12: Enfermedades concomitantes asociadas

Enfermedades concomitantes asociadas Factores de riesgo en el estilo de vida Factores que incrementan el riesgo de aborto Asociados a progresión de aborto completo Diabetes Mellitus Hipertensión arterial sistémica Enfermedad renal Hipotiroidismo Síndrome antifosfolípidos Lupus Infecciones: vaginosis bacteriana, gonorrea, de vías urinarias Incompetencia ítsmico- cervical Ingesta de cafeína Actividad física Estrés (disminuye los niveles de progesterona) Exposición a humo de cigarro Consumo de alcohol Consumo de drogas Traumatismos Exposición a radiaciones Bradicardia fetal Discrepancia entre el saco gestacional y el tamaño uterino Discrepancia de la edad gestacional de más de una semana entre el cálculo de la fecha de última menstruación y ultrasonido Edad materna avanzada Cantidad de hemorragia transvaginal Dolor abdominal Edad gestacional en la que se presenta la hemorragia

Tamaño del útero Pacientes sin náuseas*

 Las pacientes con nauseas presentan una mayor concentración de niveles de hormona β gonadotropina coriónica humana, que disminuye el riesgo de aborto en embarazos normales

Fuente: Embarazo guía útil, 2011 Tabla 13: Diagnostico

Diagnóstico

La presencia de signos y síntomas de una amenaza de aborto, son factores que generan ansiedad y estrés en la mujer embarazada, acerca del desarrollo de la gestación. El diagnóstico presuntivo de una amenaza de aborto, se basa en la historia de sangrado transvaginal en etapas tempranas del embarazo, en presencia de un cérvix cerrado, con o sin contracciones uterinas:

 Amenorrea secundaria

 Prueba de embarazo positiva

53  Hemorragia de variable magnitud durante las primeras 20 semanas de gestación  Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable

 Volumen uterino acorde con amenorrea, sin dilatación ni modificaciones cervicales La presencia de un hematoma intrauterino subcoriónico durante el primer trimestre del embarazo, aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas severas, independientemente de los síntomas propios de la amenaza de aborto. La demostración de actividad cardiaca fetal generalmente se asocia a un embarazo exitoso.

Imagen

El ultrasonido (US) es el estudio de fundamental que nos ayuda a establecer la presencia de embarazo y excluir otras causas de hemorragia como el embarazo ectópico o molar, además también ayuda a diferenciar entre un embarazo intrauterino viable y uno no viable, por lo que ha sido propuesto como un predictor en el desenlace de la amenaza de aborto.

Un saco gestacional de la menos 15 mm las primeras 7 SDG y de 21 mm a las 8 SDG tiene una sensibilidad diagnóstica del 90.8%. Un saco gestacional de 17 mm sin embrión o de 13 mm sin saco de Yolk pueden predecir una gestación no viable con una especificidad y un Valor predictivo positivo del 100%.

Complicaciones

Posterior a presentar una amenaza de aborto, aumenta el riesgo de presentar las siguientes complicaciones:

 Aborto.

 Restricción del crecimiento intrauterino.  Parto pretérmino.

 Ruptura prematura de membranas.

 Desprendimiento de placenta normoincerta.  Enfermedad hipertensiva del embarazo.

54  Peso bajo al nacer.

Tratamiento

No existe una terapia efectiva en el tratamiento de la amenaza de aborto. Si se continúa con el embarazo se debe de dar un seguimiento semanal hasta que se resuelva el sangrado y de igual manera se debe de tener especial atención por el riesgo de presentar parto pretérmino, oligohidramnios y restricción en el crecimiento intrauterino. El reposo en cama en la recomendación más común, no hay evidencia suficiente de que el reposo pueda afectar el curso del embarazo, de igual manera el evitar las relaciones sexuales, sin embargo estas recomendaciones crean un ambiente de seguridad para las mujeres, por lo que se sugiere que se lleven a cabo.

En cuanto al uso de la progesterona, esta desempeña un papel fundamental en la preparación del útero para la implantación del óvulo fertilizado, por lo que se ha sugerido que la deficiencia de esta hormona puede ser la causa de abortos espontáneos, lo cual se pudiera revertir con el uso de progesterona exógena.

Pronóstico

El pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe. Cuando el desprendimiento es pequeño, desaparece el sangrado y la gestación continúa su curso, el pronóstico generalmente es bueno. En 50% de los casos, evoluciona hacia el aborto, en sus tres variables clínicas: aborto retenido, aborto incompleto o aborto completo.

c. Aborto innevitable

Para establecer la guía clínica basada en recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del aborto inevitable se ha realizado una compilación de lo establecido por el Manual del MSP (2011); Obras de Lench, Wagner

55 EL aborto inevitable es la presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable.

Tabla 14: Aborto innevitable

Diagnóstico

 Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico hipogástrico (semejante a dolor de menstruación).

 No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes.

 Al examen físico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos.

 En la especuloscopía se observa sangre que escurre a través del cérvix uterino.  Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado

y un útero globuloso, aumentado de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente.

 Amenorrea secundaria Presencia de vitalidad del embrión-feto

 Prueba inmunológica de embarazado positiva Sangrado de magnitud variable

 Volumen uterino con amenorrea

 Sin dilatación cervical evidente  Estudios de Laboratorio

 Ultrasonografía según disponibilidad y según criterio clínico

Tratamiento pre-aborto

 Previo a referir, el embarazo debería ser confirmado por la historia clínica y un test fiable de orina.

 La evaluación pre-aborto debe incluir un test de laboratorio para grupo sanguíneo y factor Rhesus.

 Cuando esté clínicamente indicado, o haya condiciones de riesgo conocidas, se debe solicitar también: medición de la concentración de hemoglobina, tamizaje de

56 anticuerpos anti-eritrocitarios y test de hemoglobinopatías. Y cuando se requiera evaluación del riesgo venoso de tromboembolismo.

 No se recomienda el uso de rutina de ultrasonido pre-aborto.

 El ultrasonido debe estar disponible en el establecimiento de salud en caso necesario, y debe ser utilizado de manera sensible a la situación clínica de la paciente. R-C Se debe ofrecer tratamiento antibiótico profiláctico para Chlamydia trachomatis y anaerobios para aborto quirúrgico (evidencia tipo A) y aborto farmacológico (evidencia tipo C).

 El esquema antibiótico incluye42: Tratamiento de elección: Azitromicina 1g vía oral (PO) en el día del aborto más Metronidazol 750 mg PO. Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por 7 días más Metronidazol 750 mg PO el día el aborto. En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis sólo utilizar Metronidazol.

 Todas las mujeres deberían ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y evaluar el riesgo para otras infecciones de transmisión sexual (ITS) como HIV, gonorrea y sífilis.

Tratamiento pre-aborto

 Previo a referir, el embarazo debería ser confirmado por la historia clínica y un test fiable de orina.

 La evaluación pre-aborto debe incluir un test de laboratorio para grupo sanguíneo y factor Rhesus.

 Cuando esté clínicamente indicado, o haya condiciones de riesgo conocidas, se debe solicitar también: medición de la concentración de hemoglobina, tamizaje de anticuerpos anti-eritrocitarios y test de hemoglobinopatías. Y cuando se requiera evaluación del riesgo venoso de tromboembolismo.

 No se recomienda el uso de rutina de ultrasonido pre-aborto.

 El ultrasonido debe estar disponible en el establecimiento de salud en caso necesario, y debe ser utilizado de manera sensible a la situación clínica de la paciente. R-C Se debe ofrecer tratamiento antibiótico profiláctico para Chlamydia trachomatis y anaerobios para aborto quirúrgico (evidencia tipo A) y aborto

57 farmacológico (evidencia tipo C).

 El esquema antibiótico incluye42: Tratamiento de elección: Azitromicina 1g vía oral (PO) en el día del aborto más Metronidazol 750 mg PO. Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por 7 días más Metronidazol 750 mg PO el día el aborto. En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis sólo utilizar Metronidazol.

 Todas las mujeres deberían ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y evaluar el riesgo para otras infecciones de transmisión sexual (ITS) como HIV, gonorrea y sífilis.

Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo

 El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.

 La vía de administración del misoprosol no influye en la tasa de éxito del tratamiento, aunque unos pocos ensayos clínicos se ha reportado tasas de éxito mayores cuando se utiliza vía vaginal.

 Mujeres y proveedores de salud opinan que el uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto es muy aceptable y muchas de ellas dicen que lo volverían a escoger si necesitaran recibir tratamiento para la misma indicación en el futuro. La investigación en escenarios de bajos recursos en varios países ha indicado que más del 90% de las mujeres se encontraba “muy satisfecha” o “satisfecha” con el tratamiento con misoprostol.

 Se ha administrado el misoprostol para el aborto incompleto por vía vaginal, oral y sublingual. Distintos estudios han demostrado la muy elevada eficacia (mayor de 90%) y aceptabilidad de la vía oral. Dicha vía de administración es efectiva, sencilla y aceptable tanto para mujeres como proveedores. Por otra parte, se ha demostrado recientemente que la efectividad de la dosis sublingual es igual a la de la dosis oral a pesar de ser menor. En la administración sublingual, la mujer retiene las pastillas debajo de la lengua durante unos 30 minutos y traga con agua los fragmentos restantes.

58  El porcentaje de éxito del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto en el primer trimestre no depende de la edad gestacional al momento del aborto espontáneo.

 Existe evidencia que la administración de misoprostol es seguro y efectivo vía oral o sublingual y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente  Cuando no se cuente con mifepristona para utilizar regímenes combinados, se debe

utilizar misoprostol como alternativa para el tratamiento farmacológico del aborto R-A Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o sublingual de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente

 A las pacientes que se les proporcione el tratamiento farmacológico del aborto espontáneo se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes y que puede sangrar más que una menstruación por 3 o 4 días, y continuar con un manchado por 2 semanas más

 El misoprostol es un análogo de prostaglandinas altamente eficaz (estudios controlados sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual muestran tasas de éxito del 87 a 93%).

 En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o 600 µg por vía sublingual con tasas de éxito de 50 al 93%. 2  El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución pueden ser manejados

únicamente con prostaglandinas. Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la evacuación médica o quirúrgica para el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o saco gestacional con diámetro de 24 mm.

 Se ha demostrado que la evacuación con tratamiento farmacológico tiene beneficios económicos potenciales. Sin embargo la presencia de dolor y sangrado puede ser un factor negativo que afecte la aceptación a este tratamiento.

 Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto o aborto diferido.

 Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento

 Página 20 de 41 como son: dolor y sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y preocupación se debe informar que son de corta duración y no traen consecuencias graves. Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias saturadas de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas.

59  En casos de mujeres con aborto y cesárea previas el uso de misoprostol debe ser

administrado en dosis bajas.

 Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento farmacológico con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se produce es sólo un poco mayor que el de una menstruación normal.

 Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos mayores de 12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 12 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario.

 Todas las pacientes que reciben tratamiento farmacológico para aborto con misoprostol deben acudir a recibir atención médica inmediata si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso.

 No es necesario el uso de ecografía previa o posterior al tratamiento. Varios estudios efectuados en escenarios de bajos recursos confirmaron un aborto incompleto en menos de 5% de casos.

 Se puede emplear ecografía pélvica cuando el proveedor lo considere

estrictamente necesario; sin embargo se aumenta el riesgo de sobrevalorar la cantidad normal de restos de tejido en el útero y así prescribir innecesariamente la evacuación quirúrgica. Se recomienda que la decisión de efectuar la evacuación

In document Study on Precarious work and social rights (VT/2010/084) (Page 108-112)