Chapter 7: Tissue culture responses to PEG, a treatment that
7.2 Material and Methods
7.3.4 Flow cytometry results
El número de pacientes a quienes se realizó un lipidograma en el servicio de laboratorio del Hospital General Docente Ambato, acotando que en dicho servicio por el lapso de tiempo en él se desarrolló la investigación, no contaba con los reactivos para su realización de forma permanente, es decir hubo semanas en las perfil lipídico no se realizaba, de esto se tomó la población correspondiente a 465 pacientes que se realizaron lipidograma, de esta a su vez se tomó una muestra de 45 pacientes que cumplían con al menos un
38
Tabla No. 1: Pacientes con lipidograma alterado que cumplen con los criterios de la Dutch Lipid Network sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Pacientes con lipidograma alterado No. %
Inclusión (Colesterol LDL >150 mg/dl) 45 9,7
Exclusión ( Colesterol < 150 mg/dl) 420 90,3
Total 465 100
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Gráfico 1. Pacientes con criterios de inclusión y exclusión, según los valores del lipidograma y de la Dutch Lipid Network.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
En las presentes tabla y gráfico se expone al total de pacientes que ser realizaron un lipidograma en el período correspondiente al estudio y a la vez se incluyó al número de pacientes que cumplieron con criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente, además muestra el porcentaje de pacientes que cumplieron con los mencionados. Después de haber seleccionado la muestra se procedió a clasificar a los pacientes por grupos etarios, partiendo de los 20 años hasta mayores de 60 años, además de
9, 7 90, 3 I N C L U S I Ó N E X C L U S I Ó N PO R CE N TA JE
39 clasificar a dichos casos en grupos por 10 años cada uno dando como resultado 5 categorías, a continuación mencionadas.
Tabla No 2. Distribución de la muestra por grupo etareos y género. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016
GRUPO ETARIOS MASCULINO
FEMENINO
No. % No. % No. %
20 – 29 3 6,7 1 33,3 2 66,7 30 – 39 8 17,8 4 50 4 50 40 – 49 13 28,8 7 53,8 6 46,2 50 – 59 12 26,7 7 58,3 5 41,7 60 – 65 9 20,0 5 55,6 4 44,4 TOTAL 45 100 24 21
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Gráfico 2. Distribución por género y grupos etarios. Hospital General
Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
De la muestra tomada, se logró determinar que del grupo etario más prevalente
corresponde aquellos entre los 40 – 49 años, el patrón es descendente
seguidos del grupo entre los 50 – 59, es decir sumando estos dos grupos existe un porcentaje de alrededor del 50% se corresponden a trastornos del metabolismo lipídico a temprana edad, como consecuencia de este mismo
0 33, 3 50 5 3 ,8 58, 3 55, 6 0 66, 7 50 46, 2 41, 7 44, 4 0 6, 7 17, 8 [VA LO R ] 26, 7 20, 0 % 6 , 7 1 7 , 8 2 8 , 8 8 8 8 8 8 8 9 2 6 , 7 2 0 , 0 N O . 3 8 1 3 1 2 9 G R U P O E T Á R E O S 2 0 – 2 9 3 0 – 3 9 4 0 – 4 9 5 0 – 5 9 6 0 - 6 5 TOTAL FEMENINO MASCULINO
40
trastorno en patologías isquémicas ya sean cardiovasculares o
neurovasculares; acotando que no se realizaba pruebas de lipidograma a menores de 20 años.
En un estudio similar realizado en Francia, demuestran que la edad promedio de inicio de la enfermedad es de 50 años con un margen +/- 10 años, correlacionándose con lo encontraba en el presente trabajo, asimismo encontraron que el género donde más se produce es el masculino (52%) corroborando lo que se encontró en la muestra analizada (Séguroa, Bongard, Bérard, Taraszkiewicz, & Ruidavets, 2015).
Gráfico 3. Pacientes con antecedentes positivos cardio y cerebro vasculares isquémicas, sugestivos de HF. Hospital General Docente
Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Dentro de los criterios de Dutch Lipid Network para la HF, se aborda la cardiopatía isquémica, de la muestra, casi el 90% de los pacientes mostraban criterios cardio y cerebro vasculares es decir trastornos tipo isquémico era casi un común denominador al mismo que se añade la arteriopatía que bordea casi el 60%, en un estudio realizado en Francia, que hace alusión a la mortalidad de la población en general y a los criterios de la OMS para la HF, se determinó
88,9 11,1 57,8 42,2 66,7 33,3 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 PO R CE N TA JE DE PACIE N TE S
ANTECEDETES CARDIO Y CEREBRO VASCULARES
SI NO SI NO SI NO
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
ICTUS ICTUS
41 que alrededor del 40% de los casos presentaron este antecedente (Dutch Lipid Clinic Network low-density lipoprotein cholesterol criteria are associated with long-term mortality in the general population, 2015).
La determinación de lo anteriormente citado, es decir referente a los
antecedentes fueron corroborados mediante diferentes pruebas
complementarias como: EKG, Holter, Coronariografía que aunque no la mayoría no son pruebas con alta especificidad o sensibilidad son capaces de arrojar datos sobre las mismas patologías, además de las pruebas usadas en el diagnóstico de las arteriopatías como: Doppler, angiotac, angiografía, así como los hallazgos o secuelas neurológicas que traducen trastornos neurovasculares, expuestas a continuación.
Tabla No. 3: Pacientes con pruebas positivas para cardiopatía isquémica sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
HISTORIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA No. %
Monitoreo de Holter positivo 2 5
Electrocardiograma 34 85
Angiocoronografía 4 10
Total 40 100
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
42
Gráfico 4. Pacientes con pruebas positivas de confirmación de patología cardiovascular sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Entre las pruebas usadas para la confirmación de este trastorno, el uso de electrocardiografía que tras su valoración, se encontraban hallazgos o patrones de isquemia, una décima arte fue realizaba pruebas más específicas como angiocoronografía, la prueba de Holter fue la menos empleada.
De igual forma se clasifico a aquellos pacientes que refirieron un antecedente de arteriopatía periférica, en base a la prueba diagnóstica a la que fueron sometidos. Además se añadió el parámetro de que no poseían ningún tipo de prueba.
Tabla No. 4: Pacientes con pruebas diagnósticas positivas para arteriopatía periférica sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
HISTORIA DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA No. %
Doppler positivo 10 38,5
Angiografía 3 11,5
Angiotac 3 11,5
Pulsos periféricos disminuidos 5 19,2
Ninguna 5 19,2
Total 26 100
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
[VA LO R ]% [VA LO R ]% [VA LO R ]% H O L T E R E K G A N G I O C O R O N O G R A F Í A
43
Gráfico 5. Pacientes con pruebas positivas para el diagnóstico de arteriopatía periférica, sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Tabla No 5. Pacientes con positividad de historia de ictus y de los trastornos isquémicos sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
HISTORIA ICTUS No. %
Isquemia cerebral transitoria 12 40
Trombosis cerebral 5 16,7
Embolia cerebral 5 16,7
Hemorragia cerebral 8 26,7
Total 30 100
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
[VALOR]% [VALOR]% [VALOR]% [VALOR]% [VALOR]% 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 Doppler positivo Angiografía Angiotac Pulsos periféricos disminuidos Ninguna
44
Gráfico 6. Pacientes con positividad de historia de ictus y de los trastornos isquémicos sugestivos de HF. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Los hallazgos encontrados en la muestra de casos, estuvieron relacionados a los que los pacientes presentan al padecer la patología.
Tabla No. 6: Pacientes con hallazgos al examen físico positivos según la Dutch Lipid Network. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Hallazgos al examen físico No. %
Xantomas 2 4,0
Xantelasmas 8 16,0
Arco senil 3 6,0
Secuelas neurológicas 5 10,0
Signos cardíacos de cardiopatía isquémica 7 14,0
Pulsos distales disminuidos 7 14,0
Ninguno 18 36,0
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña. 0 10 20 30 40 Isquemia cerebral transitoria Trombosis cerebral
Embolia cerebral Hemorragia cerebral
40
16,7 16,7
45
Gráfico 7. Pacientes con hallazgos al examen físico positivos según la Dutch Lipid Network. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Entre los hallazgos al examen físico encontrados en los pacientes, en la mayoría no se encontró todo el patrón característico sino la mayoría de ellos no contaban con ningún hallazgo y entre los encontrados aquellos relacionados a alteraciones cardíacas por cuadros isquémicos (soplos, insuficiencia cardíaca, arritmias), los xantomas y pulsos distales disminuidos fueron los más prevalentes, de la muestra, 4 pacientes cursaban con xantelasmas, arco senil y signos de cardiopatía y secuelas neurológicas además de antecedentes de patologías similares en familiares de primer rango de consaguinidad es decir: basándose en estos criterios obtienen un puntaje basado en la Dutch Lipid Network de 7, de estos pacientes a penas 2 presentaban xantomas tendinosos con lo que el valor supero los 8 puntos, es decir a penas 2 pacientes por cuadro clínico daría el diagnóstico de HF, un número de 7 pacientes poseían signos denominadores como arco senil, signos de cardiopatía, pulsos distales disminuidos correspondientes a un valor de 6, un número de 17 poseían dos características las cuales cursaban con signos de cardiopatías y pulsos distales disminuidos que equivalen a 3 puntos en la escala de la OMS, 5 de las
4% 16% 6% 10% 14% 14% 36% Xantomas Xantelasmas Arco senil Secuelas neurológicas Signos cardíacos cardiopatía isquémica
Pulsos distales disminuidos Ninguno
46 pacientes apenas presentaban una característica como signos de cardiopatía y antecedentes familiares de cardiopatías equivalentes a 2 puntos de la escala de Dutch Lipid Network, finalmente 18 pacientes no tenían ningún hallazgo positivo al examen físico relacionado al trastorno que se investiga.
En el consenso de diagnóstico y tratamiento de HF realizado en España, los anteriores hallazgos al examen físico encontrados en los pacientes de la muestra estudiada en el presente trabajo se relacionan, con porcentajes similares es decir los pacientes afectados por esta patología, tienen una clínica similar en su presentación (Acaso, y otros, 2015).
El principal parámetro para la clasificación y el muestreo de pacientes fue el uso del lipidograma como ya se manifestó previamente, de aquel examen de laboratorio se usó el correspondiente a los valores de Colesterol LDL, el mismo que se encuentra entre los criterios de diagnóstico de la OMS para la Hipercolesterolemia Familiar, partiendo de aquí para identificar los casos específicos de HF, los probables y los posibles; tomando en cuenta un valor superior a los 300 mg/dl para el diagnóstico. Expuestos a continuación:
Tabla No. 7: Pacientes con valores de colesterol LDL en base a los criterios de Dutch Lipid Network. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Pacientes con valores de colesterol LDL No. %
Mayor a 300 mg/dl 3 6,7
250 - 300 mg/dl 14 31,1
190 – 250 mg/dl 28 62,2
Total 45 100
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
47
Gráfico 8. Pacientes con valores de colesterol LDL en base a los criterios de Dutch Lipid Network. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Se hace evidente como el porcentaje de pacientes con niveles de Colesterol LDL por encima de los 300 mg/dl, equivale a más del 5% de la población usada como muestra, es decir se realiza el diagnóstico de la Hipercolesterolemia Familiar, más del 60% de los casos presentaron niveles inferiores a los 250
mg/dl, lo que se considera como posible diagnóstico de HF pero necesitan de
mayor análisis, que incluya incluso estudio genético, más o menos un tercio de
los pacientes se enmarco en el criterio de probable, es decir que pueden o no
tener el gen afectado o ser heterocigotos para la patología por lo que los niveles de LDL son elevados pero no rebasan el límite superior, de igual forma necesitan mayores análisis para demostrar que padecen de una patología con base genética.
En el estudio realizado en Francia, se demostró que aproximadamente un 5% de la muestra que ese estudio analizó, mediante los niveles de colesterol LDL, tenían valores superiores a los 300 mg/dl, comparado con el presente estudio, la cifra es superior por un punto (Séguroa, Bongard, Bérard, Taraszkiewicz, & Ruidavets, 2015). 7% 31% 62% Mayor A 300 mg/dl 250 - 300 mg/dl 190 – 250 mg/dl
48 Además se corroboró que los pacientes también referían o presentaban hábitos tóxicos que empeoran el perfil lipídico, a continuación se muestra dicha distribución:
Tabla No. 8: Pacientes con hábitos tóxicos. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Hábitos tóxicos No. %
Tabaquismo 5 11,1 Alcoholismo 6 13,3 Sedentarismo 21 46,7 Sobrepeso y obesidad 21 46,7 Uso de medicamentos 3 6,7 Total de casos 45 100
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Gráfico 15. Pacientes con hábitos tóxicos. Hospital General Docente Ambato Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Es evidente que los pacientes en casi un 50% presentaban un común denominador el sedentarismo y el sobrepeso/obesidad, es decir existe un
9% 11% 37% 38% 5% Tabaquismo Alcoholismo Sedentarismo Sobrepeso y Obesidad Uso de medicamentos
49 marcado estilo de vida desfavorable que aumenta considerablemente el resigo de un evento cardiovascular.
En el presente estudio se encuentra que los hábitos tóxicos que la muestra presentaba eran obesidad y sedentarismo en casi la mitad de los casos, con iguales porcentajes entre ambas, en cambio en la población francesa un cuarto de la muestra que analizaron, tenían un hábito de fumar en un cuarto de la muestra, lo que demuestra que los hábitos que se asocian a este padecimiento no tienen un carácter común.
2.1.10. Conclusiones Parciales
- Se pudo evaluar a los pacientes con criterios para la hipercolesterolemia mediante el análisis de las variables, para poder relacionarlas entre sí, y determinar si los pacientes de la muestra padecían hipercolesterolemia familiar.
50
CAPÍTULO III
3.1. MARCO PROPOSITIVO
El desarrollo de la propuesta tiene como base de partida la información generada en el presente trabajo, así como también de la interpretación de los resultados obtenidos al ser tabulados, lo que nos permitió identificar los aspectos relevantes sobre la creación de una base datos, que no tienen o no están relacionados con otras investigaciones similares, que aborden a una patología cuyo etiología es genética y que la misma se relaciona con consecuencias clínicas como patologías que en nuestro medio se han convertido en las principales causas de mortalidad en general, determinar que se producen en pacientes a temprana edad y que dejan secuelas marcadas en los pacientes, se hace necesario detectar los casos y que no únicamente obedecen a trastornos nutricionales, sino también contienen un componente genético que causa una alteración del metabolismo lipídico, de aquí nace la necesidad de detectar precozmente alos pacientes y colocar un tratamiento oportuno, para prevenir las complicaciones, ya que al iniciarse a la edad de adultez media.
3.2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
3.2.1. TÍTULO DE LA PROPUESTA
Prevención de las complicaciones de la hipercolesterolemia familiar en pacientes atendidos en el Hospital Provincial Docente Ambato en el período de septiembre 2015 – agosto 2016.
3.2.2. INSTITUCIÓN EJECUTORA
La presente propuesta será ejecutada en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente Ambato, provincia de Tungurahua, a partir del año 2017.
3.2.3. TIPO DE PACIENTE
Pacientes que cumplan con al menos un criterio de la Dutch Lipid Network de la OMS que acuden al Hospital General Docente Ambato.
51
3.2.4. LUGAR DE DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente Ambato.
3.3. INTRODUCCIÓN
La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más frecuente asociado con enfermedad coronaria prematura o trastornos vasculares isquémicos en general debido a elevadas concentraciones de colesterol-LDL (c-LDL).
Su mecanismo de transmisión es autosómico dominante y aproximadamente la mitad de la descendencia de una persona afecta presentará el trastorno. Se produce principalmente por mutaciones en el gen del receptor LDL (RLDL).
Su prevalencia es de aproximadamente 1 de cada 300- 500 personas en la población general estimándose en 100.000 personas en España las que presentan este trastorno.
El diagnóstico clínico se basa en concentraciones elevadas de c-LDL, historia familiar de hipercolesterolemia, antecedentes de enfermedades cardio y neurovasculares isquémicas y la presencia de xantomas y/o arco corneal.
La HF acelera la enfermedad ateroesclerótica coronaria de una a cuatro décadas. El riesgo de presentar un infarto de miocardio antes de los 60 años es de aproximadamente 50% en los varones y del 30% en mujeres sin tratamiento. En España, el 55% de los varones y el 24% de las mujeres en la década de los 50 años han presentado manifestaciones de enfermedad coronaria (FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR, 2014).
La prevalencia y el elevado riesgo de desarrollar enfermedades vasculares isquémicas hacen de la HF un problema de salud pública, en especial cuando hablamos que el trastorno comienza a manifestarse en la cuarta década de la vida, donde aún forman parte de la fuerza laboral.
A pesar del elevado riesgo cardiovascular la mayoría de los pacientes están sin diagnosticar ni tratar.
52 El diagnóstico precoz permite utilizar medidas preventivas, entre ellas el tratamiento crónico con estatinas ha demostrado en los pacientes con HF sin enfermedad coronaria previa una marcada reducción del riesgo cardiovascular, es decir se debe enfocar las acciones de prevención y mitigación en atención primaria en salud.
Aunque la HF se puede sospechar con criterios clínicos, idealmente el diagnóstico genético es el definitivo.
Para la identificación precoz en los familiares de un caso ya diagnosticado se recomendaría la realización del cribado familiar, que se puede hacer con los niveles de colesterol-LDL y, cuando se dispone, conjuntamente con el estudio genético.
De aquí la necesidad nace la necesidad de contar con una plataforma de datos que permitan identificar y corregir los casos, además de que la patología en nuestro medio es desconocida y por ende no se le atribuye como causa de patologías más complejas que dejan secuelas o elevan la mortalidad en la población.
Se hace necesario la creación de una guía de práctica clínica que pueda ser utilizada de forma simple y que permita identificar y de las herramientas del manejo preventivo y seguimiento de los casos que pueden ser detectados con la realización de una prueba, que está extendida y que es accesible en todo el sistema de salud tanto público como privado, es decir, la realización de un perfil lipídico o lipidograma, para pesquisar los casos o pacientes que pueden padecer Hipercolesterolemia familiar y que dicha afectación puede ser transmitida a los descendientes sin ser detectada, en el presente nos basaremos en las guías de práctica clínica sobre la hipercolesterolemia familiar de países como España, y latinoamericanos como México, para crear las bases de una guía para el diagnóstico y tratamiento de estos casos que padezcan