Chapter 3: Classical Contract in the Copyright Perspective 69
3.4 Formation of Contract 80
dispares, especialmente si se tiene en cuenta que persisten las flagrantes diferencias entre los países ricos y los países pobres en lo que respecta a la carga de morbilidad, las numerosas necesidades en materia de salud que no llegan a satisfacerse en la mayoría de los países en desarrollo y la carencia de recursos internos para atenderlas:
• El 90% de la carga de morbilidad mundial corresponde a los países en desarrollo, cuyo gasto en salud sólo representa el 12% del gasto mundial de esa índole.
• El gasto en salud per cápita de los países de ingreso alto fue más de 100 veces superior al de los países de ingreso bajo.
• Los países en desarrollo necesitarán entre US$25.000 millones y US$70.000 millones de ayuda adicional al año para eliminar las restricciones financieras y así alcanzar los ODM.
• Además, en la mayoría de los países de África no están en vías de alcanzar ninguno de los ODM en materia de salud. En términos más generales, excepto en las regiones de Oriente Medio y Norte de África y de Asia meridional, en todas las demás regiones del Banco la mayoría de los países se hallan lejos de alcanzar el objetivo de reducir la mortalidad infantil. A raíz de estas consideraciones se han planteado algunas dudas sobre la eficacia del gasto en el sector de salud y, al mismo tiempo, sobre la coherencia de la arquitectura mundial de la ayuda para la salud.
Eficacia de la ayuda para la salud
Existen por lo menos cuatro indicios importantes de la ineficacia de la ayuda para la salud a nivel de los países:
• A menudo, la ayuda no es congruente con las prioridades del gobierno y los sistemas integrales de salud no están financiados de forma adecuada. Como se explicó antes, la ayuda para la salud suele destinarse a fines específicos. Si bien cerca de un 20% de esa ayuda se dedica a prestar apoyo al programa general del gobierno (es decir, se otorga para fines de apoyo del presupuesto general o del sector), se estima que un 50% representa ayuda extrapresupuestaria (Foster 2005a). En consecuencia, muchos países tienen dificultades para obtener financiamiento sostenido y flexible que pueda utilizarse para respaldar el sistema de salud, a saber: para cubrir gastos de personal, infraestructura, capacitación, gestión, etc.
• La ayuda puede ser impredecible, a corto plazo y volátil. Aparte del hecho de que se asigna para fines muy específicos, la ayuda para la salud puede ser volátil y otorgarse para objetivos de muy corto plazo (Gráfico C.3). Si el monto de la ayuda que recibe un país puede cambiar en poco tiempo, es imposible que los ministerios de salud y de hacienda puedan hacer planes a largo plazo —como, por ejemplo, emplear más médicos o enfermeras, ampliar el acceso al tratamiento del VIH/SIDA o aumentar la prestación de servicios de salud— sin correr grandes riesgos en materia de sostenibilidad del financiamiento de dichos servicios. Otra cuestión conexa, que también plantea dificultades para los ministerios de finanzas y de planificación, es el hecho de que la ayuda puede ser imprevisible (los desembolsos pueden no coincidir con los compromisos, aún por motivos ajenos al desempeño).
• La armonización de la ayuda puede ser deficiente y suponer para el gobierno costos de transacción cada vez mayores. El gran número de donantes en la esfera de la salud, la multitud de programas independientes en la materia y la magnitud de los recursos destinados a este sector pueden entrañar riesgos y costos de transacción imprevisibles, a menos que haya una buena coordinación entre todos los donantes y con el gobierno. En este sentido, la participación de varios asociados en el sector de salud puede, sin querer, socavar la labor más amplia que realiza el gobierno en este sector. Es probable que ello vaya en detrimento de la capacidad del gobierno para poner en práctica otros programas en ámbitos distintos.
• La integridad de la arquitectura mundial de la ayuda para la salud. Además de los problemas relacionados con la eficacia de los flujos de ayuda con destino al sector de salud, algunos de los desafíos de la nueva arquitectura mundial se originan en la falta de buen gobierno a nivel mundial y en la superposición de mandatos de los diferentes organismos de ayuda. Asimismo, los problemas a nivel de los países y la complejidad propia del sector de salud contribuyen a acrecentar la incertidumbre acerca de la eficacia de la asistencia externa para la salud.
Liderazgo a nivel mundial
En el sector de salud existen más partes interesadas importantes a nivel mundial que en cualquier otro sector y, literalmente, cientos de diferentes
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flujos de fondos públicos y privados con destino a países específicos. Entre las cuestiones que se plantean al respecto figuran las siguientes:
• Varias organizaciones internacionales y partes interesadas tienen mandatos imprecisos y que se superponen (no existe una organización que se encargue de coordinar la política mundial en materia de salud, el financiamiento, los procesos de aplicación o la difusión de conocimientos a nivel nacional o regional).
• Las asociaciones mundiales para la salud se impulsaron en un principio como instrumentos para centrar mejor la ayuda para la salud en las áreas que se percibían como más desatendidas, así como para simplificar la arquitectura de la ayuda para la salud, lo que tornaría más eficaz este tipo de ayuda. No obstante, muchos observadores coinciden, como se señaló en varios estudios57, en que este objetivo no se ha cumplido. No cabe duda de
que las mencionadas asociaciones han movilizado nuevos recursos de gran importancia en los casos de graves amenazas para la salud, y de que también han conseguido establecer la necesaria cohesión política y técnica para abordar las enfermedades e intervenciones más prioritarias. Sin embargo, hay motivos para pensar que la rápida creación de nuevas instituciones de salud plantea problemas de gestión para los países, lo que complica aún más la labor de armonización de los donantes a nivel mundial.
Por último, tal como ocurre en otros sectores, para los gobiernos donantes resulta de gran utilidad desde un punto de vista político incrementar “verticalmente” la ayuda, pues con ello pueden mostrar a sus ciudadanos que los impuestos recaudados se están utilizando en “buenas causas”. En particular, al destinar montos grandes de nuevo financiamiento a programas e intervenciones específicos y relativamente limitados, las asociaciones mundiales para la salud podrían reforzar este aumento “vertical” del financiamiento para la salud, creando así compartimentos estancos de Gráfico C.3.Volatilidad de la ayuda para la salud en países seleccionados, 1999–2003
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1999 2000 2001 2002 2003 año Lesotho Laos Níger Zambia recu rsos ex terno s para la sal ud
como porcentaje del gasto
total en salud
financiación y prestación de la ayuda, y dejando a los receptores poca flexibilidad para reasignar los fondos según sus prioridades o para financiar los costos del sistema de salud (como, por ejemplo, los salarios). Si bien ésta es una cuestión que concierne a todos los sectores, las consecuencias son particularmente graves en el sector de salud, ya que en éste es indispensable contar con recursos asignables de forma flexible que puedan utilizarse para cubrir gastos ordinarios y destinarse a los sistemas de salud o a otros sectores que tengan una repercusión directa en la salud.
La complejidad del sector de salud
La complejidad de la arquitectura de la ayuda para la salud refleja la propia complejidad de este sector. Lograr que una población goce de salud y que la mantenga, ofrecer protección financiera contra las consecuencias de la mala salud y, asimismo, gestionar, financiar y dirigir el sistema de salud son tareas costosas y difíciles de realizar.
• Los resultados en el sector de salud se ven afectados por numerosos factores ajenos a ella, lo que hace necesario adoptar planteamientos intersectoriales complejos.
• Los resultados en este sector pueden perderse si se interrumpe el acceso a los servicios (a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, en el caso de la educación).
• Los resultados en la esfera de la salud se encuentran estrechamente relacionados con la conducta de las personas, que no es fácil de modificar y sobre la que resulta difícil ejercer una influencia en un sentido determinado.
• La medición de los resultados obtenidos en la esfera de la salud —excepto de aquellos eventos centinela como los nacimientos y las muertes— y la atribución de causas a factores específicos constituyen tareas de una gran complejidad.
• El costoso componente de protección financiera que forma parte del financiamiento del sector de salud es en gran medida privativo de este sector (salvo algunos pocos programas estándar de protección social como los de pensiones, seguros de desempleo y asistencia social).
• La mayor parte del financiamiento se necesita para cubrir los costos ordinarios a largo plazo y no los costos de inversión a corto plazo que comúnmente financian los donantes; este hecho plantea varias cuestiones relacionadas con la sostenibilidad y con la necesidad de que los países creen suficientes recursos fiscales en sus presupuestos.
• El sector de salud es crucial no sólo por la parte del presupuesto público que le corresponde, sino porque constituye una fuente importante de empleo público.
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• En el sector de salud participan, a nivel mundial y nacional, más de un centenar de organizaciones importantes, muchas más que en cualquier otro sector. • El sector privado desempeña un papel considerable, a menudo
predominante, en el financiamiento y la prestación de servicios de atención de salud y, sin embargo, suele no participar en los debates sobre las políticas.
• Las imperfecciones del mercado en lo que concierne a los mercados de seguros y al sector de salud en general requieren la aplicación de marcos reglamentarios complejos y limitan la capacidad de los gobiernos para atenerse simplemente a los mecanismos del mercado.