Los microorganismos son esenciales para el desarrollo de las enfermedades pulpares y periapicales por lo cual la investigación endodóncica busca métodos y materiales para erradicar la infección de los conductos radiculares. Actualmente, la aplicación de técnicas moleculares ayuda a comprender mejor la compleja interacción entre los factores microbianos y los factores de defensa del huésped, para proporcionar una idea más clara de la patogénesis de la enfermedad a nivel subcelular. Debido a que la periodontitis apical es causada por la infección del conducto radicular, el principal objetivo del tratamiento de conductos debe asociarse con el control y eliminación de la infección, centrado tanto en procedimientos mecánicos y químicos como la comprensión clara de los factores etiopatogénicos (6).
Siqueira demostró que la mayor preparación mecánica, (tan amplia como la anatomía lo permita) e irrigación frecuente y abundante con soluciones antimicrobianas (como NaOCl) tienen un papel preponderante al maximizar la eficacia de la preparación quimiomecánica. Sin embargo, incluso cuando se siguen los estándares de calidad más altos, las muestras aún contienen bacterias vivas; ya que hay regiones en el sistema de conductos que no pueden desinfectarse y obturarse adecuadamente con los instrumentos, técnicas y materiales que actualmente existen (10).
De los factores relacionados con la preparación mecánica de los conductos radiculares (tipo de instrumento, permeabilidad del foramen apical, tamaño del diámetro apical, conicidad y extensión de la instrumentación), sólo la permeabilidad del foramen apical y la extensión apical de la instrumentación del conducto son factores que influyen en el pronóstico del tratamiento de conductos radiculares (31).
La limpieza y desinfección del conducto radicular depende en gran medida de los efectos mecánicos y químicos de las soluciones irrigantes. Los efectos mecánicos son generados por el flujo y el reflujo de la solución irrigante
reduciendo significativamente la población bacteriana del conducto radicular y los compuestos químicos que poseen efecto antimicrobiano pueden ayudar significativamente al efecto mecánico para eliminar microorganismos (10).
Aunque se han propuesto el uso de diversos irrigantes a lo largo de los años, el hipoclorito de sodio (NaOCl) sigue siendo el más utilizado. Sin embargo, los estudios han revelado que la preparación quimiomecánica utilizando NaOCl a diferentes concentraciones no es suficiente para lograr que los conductos radiculares estén libres de bacterias cultivables, aproximadamente del 40% al 60% de los conductos radiculares son positivos a la presencia bacteriana. La clorhexidina se ha propuesto como alternativa pero los estudios clínicos demostraron que no es superior al NaOCl con respecto a la eficacia antibacteriana (11).
Ng y cols. concluyeron que el uso de hipoclorito de sodio (4-5%) a mayor concentración no mejora significativamente el resultado del tratamiento. Este hallazgo es congruente con otros estudios (Cvek et al., 1976, Byström & Sundqvist, 1983) donde comparan soluciones de NaOCl al 0.5% y 5.0%; no encontraron que la concentración de NaOCl influyera en la proporción de dientes con cultivos bacterianos negativos (Byström & Sundqvist, 1983) o la proporción de dientes que lograron una cicatrización periapical (Cvek et al., 1976) (31).
Debido a que las bacterias residuales pueden afectar negativamente el resultado del tratamiento, se ha recomendado el uso de medicación intraconducto para complementar el efecto antibacteriano de los procedimientos quimiomecánicos y eliminar las bacterias persistentes, previo a la obturación de los conductos radiculares (11).
Dado que el sitio de acción de los iones hidroxilo del hidróxido de calcio incluye las enzimas en la membrana citoplasmática, ésta medicación tiene un amplio campo de acción, y por lo tanto es eficaz en una amplia gama de microorganismos. Las membranas citoplasmáticas son similares, lo que significa que este medicamento tiene un efecto similar en los microorganismos
aerobios, anaerobios, grampositivos y gramnegativos, logrando reducir de esta manera hasta un 77.8% la microbiota endodóncica después de una semana, promoviendo así mejores resultados en el proceso de cicatrización periapical comparado con los tratamientos en una sola cita (21).
Un argumento a favor del tratamiento de conductos radiculares infectados en una visita es que las bacterias residuales que sobreviven al tratamiento quedan secuestradas o encapsuladas por la obturación y mueren debido a la falta de nutrientes; éste argumento puede ser válido para aquellas bacterias que permanecen dentro de los túbulos dentinarios o en las paredes sin tocar del conducto; sin embrago, las bacterias de la parte más apical y de los conductos laterales pueden hacer que la infección persista, ya que éstas bacterias están en contacto directo con los tejidos perirradiculares que son una fuente de nutrientes sostenible. El simple hecho de que las bacterias se pueden encontrar en el conducto radicular principal de dientes con tratamiento previo, indica que el secuestrar las bacterias no es algo viable (14).
Los resultados de éste y otros estudios anteriores sugieren que incluso las bacterias secuestradas en el conducto radicular por la obturación pueden obtener nutrientes del barrillo dentinario y tejido pulpar remanente hasta lograr una fuente sostenible de nutrientes (14).
La condición preoperatoria de los dientes como son el estado pulpar y periapical, tamaño de la lesión periapical, historia de traumatismo, presencia de reabsorción, fractura, fisuras, inflamación y presencia de fístula, tienen un impacto potencial en el resultado y pronóstico del tratamiento de conductos. Sin embargo, el estado periapical preoperatorio tiene un efecto más dominante que la condición pulpar en la cicatrización periapical (28).
Por tanto, es importante considerar e identificar los factores involucrados en el pronóstico durante el tratamiento para analizar su relación con la posible resolución de cada caso que se nos presente. Los factores preoperatorios no se pueden controlar pero algunos de los factores intraoperatorios se pueden
modificar y controlar para lograr mejores resultados en base a la evidencia científica aplicada a la clínica (28).
Sjögren en 1990 evaluó la influencia de diversos factores que pueden afectar el resultado de la terapia de conductos; evaluó 356 pacientes de 8 a 10 años después del tratamiento. Determinó que los resultados del tratamiento dependen directamente del estado preoperatorio de la pulpa y de los tejidos periapicales. La tasa de éxito de los casos con pulpa vital o no vital pero sin lesión radiolúcida periapical superó el 96%, mientras que sólo el 86% de los casos con necrosis pulpar y lesión radiolúcida periapical mostraron curación apical. De todos los dientes con tratamiento previo con lesiones periapicales presentes sólo el 62% sanaron después del retratamiento (32).
Torabinejad realizó un análisis sistemático de los estudios disponibles sobre los resultados de retratamiento endodóncico no quirúrgico que ofrecen la mejor evidencia científica; los resultados que obtuvieron mencionan que del 92 al 98% de los dientes sin lesiones periapicales permanecen libres de enfermedad después de la terapia de conductos. Estos estudios también muestran que entre el 74 y 86% de los dientes con lesiones apicales se curan completamente después del tratamiento inicial o el retratamiento. Además, datos similares muestran que del 91 al 97% de los dientes que han tenido tratamiento de conductos radiculares permanecen funcionales con el tiempo (28).
Gorni en 2004 evaluó por un periodo de 2 años el éxito del retratamiento endodóncico en un total de 452 dientes divididos en 2 grupos: dientes con tratamiento previo sin alteración de la morfología del conducto radicular, y dientes con tratamiento previo con alteraciones anatómicas significativas. El éxito global fue de 69.03% en el grupo donde se respetó la morfología radicular se obtuvo un éxito de 86.8%, mientras que los dientes con alteraciones anatómicas el éxito fue de 47%. Por tanto, concluyen que el éxito clínico de un retratamiento endodóntico parece depender del respeto a la anatomía original del conducto radicular durante el primer tratamiento de conductos (33).
Nair en 1990 determinó que la extrusión de materiales de limpieza, medicación u obturación más allá del foramen apical en tejidos periapicales puede provocar un retraso en la cicatrización o incluso fracaso del tratamiento debido a reacción a cuerpo extraño. Por el contrario, Ng demostró que la extrusión de cemento sellador no afecta el éxito de los tratamientos, lo que concuerda con los resultados obtenidos por Sari & Durutürk en 2007 (31).
Diferentes estudios clínicos han investigado el efecto de las restauraciones coronales sobre el resultado del tratamiento de conductos. Ray y Trope (1995) concluyeron que la salud periapical depende mayormente de la restauración coronal que de la calidad del tratamiento endodóncico. Gillen y cols (2011) determinaron que la restauración coronal apropiada después del tratamiento de conductos es tan importante como el tratamiento endodóncico de alta calidad para lograr o mantener la salud del tejido periapical (25).
Por tanto, es recomendable sellar la entrada de los conductos con ionómero de vidrio o un cemento de óxido de zinc y eugenol al terminar el tratamiento de conductos, pero la restauración coronal, independientemente del tipo, debe considerarse parte integral del tratamiento ya que previene la reinfección postoperatoria (25) (3).
Los meta-análisis indicaron que con criterios estrictos para juzgar el éxito del tratamiento debería adoptarse un período mínimo de seguimiento de 3 años en lugar de 2 años. Sin embargo, en el estudio prospectivo de Ng y cols en 2011, la mayoría de las lesiones periapicales cicatrizaron completamente en 2 años; sólo 3-5% requirieron tres o más años para completar su curación (31).
La sensibilidad de las radiografías convencionales para la detección de lesiones periapicales y la evaluación del progreso de la curación en los estudios de resultados endodóncicos se ha planteado desde hace tiempo, pero en los últimos años la CBCT se ha utilizado cada vez más en el diagnóstico y planificación del tratamiento endodóncico con la intención de incorporar esta tecnología para tomar mejores decisiones clínicas y evaluar mejor los resultados del tratamiento (27).
Bender y cols. (1966) señalaron que la interpretación radiográfica suele estar sujeta a sesgos personales y que un cambio en las angulaciones puede dar una apariencia completamente diferente a la lesión, haciéndola parecer más pequeña o más grande. Además, examinó la sensibilidad de las radiografías convencionales para detectar lesiones experimentales en hueso y demostró que las lesiones periapicales confinadas al hueso esponjoso no se detectan de manera predecible (28) (27).
Chugal menciona que las radiografías proporcionan una imagen estática del grado de mineralización del diente y las estructuras periodontales que lo rodean, y para que los cambios en el hueso sean radiográficamente evidentes, debe haber suficiente desmineralización o remineralización dentro de la lesión. Además, las evaluaciones radiográficas tienden a ser subjetivas e influenciadas por el sesgo del observador (27).