Friction and lubrication behaviour

La automonitorización de la glucemia (AMG) y de la A1C por parte del paciente se encuentra disponible para médicos y pacientes con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad del plan de tratamiento para controlar la glucemia. El control continuo de la glucosa (CCG) también cumple una función importante para evaluar la eficacia y la seguridad en subgrupos de pa- cientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2.

6. OBJE TIV OS GL UCÉMIC OS Automonitorización de la glucemia

Ensayos clínicos importantes de pacientes tratados con insulina han incluido AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para mostrar el beneficio de un control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes. Por ende, la AMG es un componente integral de un tratamiento eficaz (1). Permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y determinar si se están alcanzando los objetivos de control de la glucemia. Integrar los resultados de la AMG en el tratamiento de la diabetes puede ser un instrumento útil para orientar el tratamiento médico dietético y la actividad física, prevenir la hipoglu- cemia y ajustar las medicaciones (en particular las dosis prandiales de insulina). En pacientes con diabetes tipo 1 existe una correlación entre mayor frecuencia de AMG y menor A1C (2). La frecuencia y el momento de la AMG deben estar sujetos a las necesidades y los ob- jetivos específicos del paciente.

Optimización

Dado que la precisión de la AMG depende del instrumento y del paciente, es importante evaluar la técnica de control de cada paciente al principio, y con intervalos regulares a partir de entonces. Para un uso óptimo de la AMG, es necesario que tanto el paciente como el profesional revisen e interpreten adecuadamente los datos. De los pacientes que verifican su glucemia al menos una vez por día, muchos comunican que no toman ninguna medida cuando los resultados son altos o bajos. En un estudio de un año realizado en pacientes que nunca recibieron insulina y tenían un control glucémico inicial subóptimo, un grupo capacitado en AMG estructurada (se utilizó un anotador para reunir e interpretar los perfiles de AMG de siete puntos durante tres días consecutivos al menos en forma trimestral) dis- minuyó su A1C en 0,3 puntos porcentuales más que el grupo de control (3). Se les debe en- señar a los pacientes a utilizar los datos de la AMG para ajustar la ingestión de alimentos, el ejercicio físico o el tratamiento farmacológico con el fin de conseguir las metas específi- cas. La necesidad de continuar con la AMG y su frecuencia se deben volver a evaluar en

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cada consulta de rutina para evitar su uso excesivo (4-6). La AMG es muy importante para los enfermos tratados con insulina, ya que permite controlar y evitar la hipogluce- mia y la hiperglucemia asintomáticas. Pacientes que reciben regímenes intensivos con insulina

La mayoría de los pacientes que utilizan re- gímenes intensivos de insulina (múltiples inyecciones de insulina o tratamiento con bomba de insulina) deben realizarse AMG antes de las comidas y los refrigerios, al acostarse, a veces después de comer, antes de realizar ejercicio, cuando sospechan glu- cosa baja en sangre, después de tratar la hi- poglucemia hasta que se encuentran normoglucémicos, y antes de tareas exigen- tes como conducir. Para muchos pacientes esto requiere realizar 6-10 (o más) análisis diarios, aunque las necesidades individuales pueden variar. Un estudio con una base de datos de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después de ajustar para múltiples factores distorsionan- tes, una mayor frecuencia diaria de AMG se asoció significativamente con menor A1C (-0,2% por análisis adicional por día) y con menos complicaciones agudas.

Pacientes que reciben insulina basal o agentes orales

No existen datos suficientes respecto de cuándo indicar AMG ni de la frecuencia con que se deben realizar análisis a pacientes que no siguen regímenes intensivos de in- sulina, como aquellos con diabetes tipo 2 tratados con agentes orales o con insulina basal. En pacientes que reciben insulina basal, se ha mostrado una disminución de la A1C para aquellos que ajustan su dosis con el fin de alcanzar una glucosa en ayu- nas, según lo determinado por la AMG, dentro de un rango específico (7,8).

Para individuos con diabetes tipo 2 que reciben tratamiento menos intensivo con insulina, puede ser útil una AMG más fre- cuente (p. ej., en ayunas, antes/después de las comidas) ya que una mayor frecuencia se correlaciona con el cumplimiento de los objetivos de A1C (9).

Varios ensayos de asignación aleatoria han cuestionado la utilidad clínica y la rela- ción coste-eficacia de la AMG de rutina en pacientes que no reciben tratamiento con insulina (10-12). Algunos metanálisis han sugerido que la AMG puede reducir 0,25- 0,3% la A1C a los seis meses (10,13), pero este efecto se atenuó a los 12 meses en un análisis (13). Una consideración clave es que la AMG sola no disminuye el nivel de glu- cosa en sangre. Para ser útil, la información

debe estar integrada en planes clínicos y de autotratamiento.

Control continuo de la glucosa El CCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa plasmá- tica) e incluye alarmas sofisticadas para las excursiones hipoglucémicas e hiperglucé- micas. La Administración de Fármacos y Ali- mentos estadounidense (FDA, su sigla en inglés) todavía no ha aprobado estos dispo- sitivos como método único para controlar la glucosa. El CCG requiere una calibración con la AMG, y ésta sigue siendo necesaria para tomar decisiones terapéuticas. Recien- temente, un panel asesor de la FDA reco- mendó la aprobación de un dispositivo de CCG solo (sin AMG) para tomar decisiones terapéuticas, pero la decisión final de la FDA todavía está pendiente.

Un ensayo de asignación aleatoria de 26 semanas sobre 322 pacientes con diabetes tipo 1 mostró que los adultos ≥25 años que utilizan un tratamiento intensivo con insulina y CCG experimentaron una disminución del 0,5% en la A1C (de ~7,6% a 7,1% [de ~60 mmol/mol a 54 mmol/mol]) respecto de aquellos que recibieron tratamiento intensivo habitual con insulina y AMG (14). La aplica- ción de CCG en personas <25 años (niños, adolescentes y adultos) no indujo una dismi- nución significativa de la A1C, y no se observó una diferencia importante en la hipogluce- mia en ninguno de los grupos. El mayor pro- nosticador de disminución de la A1C para todos los grupos etarios fue la frecuencia con que se utilizaba el sensor, que fue mayor en pacientes ≥25 años y menor en los grupos de personas más jóvenes. Otros estudios peque- ños, a corto plazo, han mostrado disminucio- nes similares de la A1C usando CCG en comparación con la AMG en adultos con ni- veles de A1C ≥7% (53 mmol/mol) (15,16).

Un estudio de registros de 17.317 partici- pantes confirmó que la utilización más fre- cuente de CCG se asociaba con menor A1C (17), mientras que otro estudio mostró que los niños con >70% de uso de sensor (es decir, ≥5 días por semana) faltaron menos días a la escuela (18). Pequeños ensayos con- trolados y de asignación aleatoria en adultos y niños con A1C basal <7,0-7,5% (53-58 mmol/mol) han confirmado evoluciones fa- vorables, incluida una menor frecuencia de hipoglucemia (definida como un nivel de glucemia <70 mg/dl [3,9 mmol/l]) y el man- tenimiento de una A1C <7% (53 mmol/mol) durante el periodo del estudio utilizando CCG, lo que sugiere que el CCG puede pro- porcionar más beneficios en individuos con diabetes tipo 1 que ya tienen un buen con- trol de la glucemia (19-21).

Un metanálisis sugiere que, en compa- ración con la AMG, el CCG se asocia con una disminución a corto plazo de la A1C de ~0,26% en pacientes tratados con insulina (22). Todavía resta determinar la eficacia a largo plazo del CCG. Esta tecnología puede ser particularmente útil en pacientes trata- dos con insulina que no son conscientes de su hipoglucemia o tienen eventos fre- cuentes de hipoglucemia, aunque los es- tudios no han mostrado reducciones uniformes en la hipoglucemia grave (22- 24). La FDA aprobó un dispositivo de CCG equipado con una función automática de suspensión al detectar glucosa baja (low glucose suspend). El ensayo Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response (AS- PIRE), de 247 pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia nocturna documentada, mostró que el tratamiento con bomba de insulina aumentada con sensor con una función de suspensión al detectar glucosa baja disminuyó significativamente la hipo- glucemia nocturna durante tres meses sin aumentar los niveles de A1C (25). Estos dis- positivos permiten reducir la hipoglucemia en pacientes con antecedentes de hipo- glucemia nocturna. En septiembre de 2016, la FDA aprobó el primer sistema hí- brido de circuito cerrado que –cuando se encuentre disponible en el mercado– puede considerarse una opción para pa- cientes que ya reciben tratamiento con bomba de insulina. La seguridad de los sis- temas híbridos de circuito cerrado ha sido avalada en la bibliografía (26).

Debido a la adherencia variable, la utili- zación óptima del CCG requiere la evalua- ción de la disposición individual a emplear la tecnología, como también educación y apoyo iniciales y constantes (17,27). Ade- más, los profesionales deben proporcionar educación sólida sobre diabetes, capacita- ción y apoyo para una implementación óp- tima del CCG y su utilización constante. A medida que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 viven vidas más largas y saluda- bles, los individuos que han utilizado con éxito el CCG deben tener acceso conti- nuado a estos dispositivos después de los 65 años (28).

ANÁLISIS DE A1C

Recomendaciones

• Determinar la A1C, al menos, dos veces al año en los pacientes que han alcanzado los obje- tivos del tratamiento (y cuyo control de la glucemia es estable). E

• Determinar la A1C trimestralmente en los pa- cientes que no alcanzan los objetivos de con- trol de la glucemia o en los que se cambia el tratamiento. E

Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

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• Contar con el resultado de la A1C en el punto de atención permite tomar decisiones opor- tunas sobre cambios en el tratamiento. E La A1C refleja la glucosa promedio du- rante unos tres meses y posee un fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes (29,30). Por ello, se debe deter- minar la A1C sistemáticamente en todos los pacientes con diabetes en la evaluación ini- cial y como parte de la asistencia conti- nuada. La medición aproximadamente cada tres meses permite determinar si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos del paciente. La frecuencia del análisis de A1C debe depender de la situa- ción clínica, de la pauta de tratamiento y del criterio del médico. Los análisis de A1C en el punto de asistencia pueden permitir cambios de tratamiento más oportunos du- rante los encuentros entre pacientes y pro- fesionales. Es posible que los pacientes con diabetes tipo 2 y glucemia estable dentro del objetivo buscado no necesiten más que dos análisis de A1C por año. Para pacientes inestables o tratados intensivamente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo 1) tal vez no sea suficiente una determinación cada tres meses (31).

Limitaciones de la A1C

El análisis de A1C es una medición indirecta del promedio de glucosa y, como tal, está sujeto a limitaciones. Se deben tener en cuenta ciertos problemas que afectan el re- cambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida de sangre) y las variantes de la hemoglobina, en particular cuando los resultados de la A1C no se correlacionan con los niveles de AMG del paciente. Para pacientes en quie- nes la A1C/el promedio de glucosa esti- mado (PGe) y la medición de glucemia parecen discrepantes, los médicos deben considerar una posible alteración en el re- cambio de eritrocitos. Otras opciones para el control son el uso más frecuente o en di- ferentes horarios de la AMG o el CCG. Exis- ten otras mediciones de promedio de glucemia como la fructosamina y el 1,5-an- hidroglucitol (1,5-AG), pero su traducción en niveles promedio de glucosa y su impor- tancia para el pronóstico no están tan claros como para la A1C (ver Sección 2, “Clasifica- ción y diagnóstico de la diabetes”).

La A1C no permite medir la variación de la glucemia ni la hipoglucemia. En pacien- tes proclives a una glucemia variable, en es- pecial pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de insulina, el con- trol de la glucemia se evalúa mejor combi- nando los resultados de la AMG y la A1C. La determinación de la A1C también puede

confirmar la precisión del instrumento de medida del paciente (o los resultados de la AMG comunicados), y la conveniencia del horario de las pruebas de AMG.

A1C y media de glucosa

En Tabla 6.1 se muestra la correlación entre los niveles de A1C y las medias de los niveles de glucemia según dos estudios: el estudio internacional A1C Derived Average Glucose (ADAG), que examinó la correlación entre la A1C y la AMG frecuente y el CCG en 507 adultos (83% de blancos no latinoamerica- nos) con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabe- tes (32), y un estudio empírico del promedio de los niveles de glucemia preprandial, pos- prandial y al acostarse asociado con niveles específicos de A1C usando datos del ensayo ADAG (27). La ADA y la American Associa- tion for Clinical Chemistry han determinado que la correlación (r = 0,92) observada en el ensayo ADAG es lo bastante fuerte como para justificar que cuando un médico soli- cita el análisis de A1C, se comuniquen tanto el resultado de la A1C como el PGe (Tabla 6.1). Los médicos deben observar que las ci- fras de media de glucosa plasmática en la tabla se basan en ~2700 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.

Diferencias de A1C en poblaciones étnicas y en niños

En el estudio ADAG no se observaron dife- rencias significativas entre los grupos racia- les y étnicos en las líneas de regresión entre la A1C y la media de glucosa, pero el estu- dio no contó con la potencia suficiente como para detectar una diferencia y se ob- servó la tendencia hacia una diferencia entre las cohortes africanas/afroamericanas y blancas no latinoamericanas, con valores más elevados en africanos/afroamericanos que en blancos no latinoamericanos. Otros estudios también han mostrado niveles más elevados de A1C en afroamericanos que en blancos (33). Un estudio pequeño que comparó datos de la A1C con los del CCG en niños con diabetes tipo 1 encontró una correlación con alta significación esta- dística entre la A1C y la media de glucemia, aunque la correlación (r = 0,7) fue significa- tivamente menor que en el ensayo ADAG (34). Se necesitan nuevos estudios para de- terminar si existen diferencias clínicamente significativas en el modo en que la A1C se relaciona con el promedio de glucosa en niños o en pacientes de diferentes orígenes étnicos (35,36). Por el momento, la cuestión no ha llevado a realizar recomendaciones diferentes sobre los análisis de A1C o a in- terpretar en forma distinta el significado clí- nico de determinados niveles de A1C en

estas poblaciones. Hasta contar con nuevos datos, parece prudente que en estas pobla- ciones se establezca un objetivo de A1C considerando la AMG personalizada y los resultados de la A1C.

OBJETIVOS DE A1C

Para los objetivos glucémicos en niños, ver Sección 12, “Niños y adolescentes”. Para ob- jetivos glucémicos en embarazadas, ver Sección 13, “Tratamiento de la diabetes en el embarazo”.

Recomendaciones

• Un objetivo razonable de A1C para muchos adultos (salvo embarazadas) es <7% (53 mmol/mol). A

• Es razonable que los profesionales sugieran objetivos de A1C más estrictos (como <6,5% [48 mmol/mol]) para ciertos pacientes selec- cionados si esto se puede conseguir sin una hipoglucemia significativa u otros efectos ad- versos del tratamiento (es decir, polifarma- cia). Entre los pacientes apropiados están aquellos con duración breve de la diabetes, diabetes tipo 2 tratada sólo con cambios en los hábitos de vida o metformina, larga ex- pectativa de vida o ninguna enfermedad car- diovascular significativa. C

• Pueden resultar apropiados objetivos menos estrictos de A1C (como <8% [64 mmol/mol]) para pacientes con antecedentes de hipoglu- cemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovas- culares avanzadas y cuadros asociados im- portantes, o para aquellos con diabetes de larga duración en quienes el objetivo es difícil de conseguir pese a la educación para el au- tocontrol de la diabetes, un control ade- cuado de la glucosa y dosis eficaces de múltiples hipoglucemiantes, incluida insu- lina. B

A1C y complicaciones microvasculares

La hiperglucemia define la diabetes, y el control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de esta enfermedad. El Dia- betes Control and Complications Trial (DCCT) (1), un ensayo controlado de asig- nación aleatoria prospectivo de control de la glucemia intensivo frente al convencional en pacientes con diabetes tipo 1, mostró de manera concluyente que un mejor control de la glucemia se asocia con tasas significa- tivamente menores de desarrollo y progre- sión de complicaciones microvasculares (retinopatía [37] y nefropatía diabética) y neuropáticas. El seguimiento de las cohor- tes del DCCT en el estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (38) ha demostrado la persistencia de estos beneficios microvasculares pese al hecho de que la separación glucémica entre los grupos de tratamiento disminuyó y desapareció durante el seguimiento.

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El estudio Kumamoto (39) y el U.K. Pros- pective Diabetes Study (UKPDS) (40,41) confirmaron que el control intensivo de la glucemia disminuyó significativamente las tasas de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del UKPDS mostró persistencia del efecto del control temprano de la glucemia en la mayoría de las complicaciones micro- vasculares (42).

Por lo tanto, se ha mostrado que alcanzar objetivos de A1C <7% (53 mmol/mol) dis- minuye las complicaciones microvasculares de la diabetes. Los análisis epidemiológicos del DCCT (1) y el UKPDS (43) demuestran una relación curvilínea entre la A1C y las complicaciones microvasculares. Estos aná- lisis sugieren que, en el nivel de la población, la mayoría de las complicaciones pueden evitarse si los pacientes pasan de un control muy inadecuado a un control regular o bueno. Estos análisis también sugieren que bajar todavía más la A1C, del 7% al 6% [de 53 mmol/mol a 42 mmol/mol], se asocia con una disminución aún mayor en el riesgo de complicaciones microvasculares, si bien las

reducciones del riesgo absoluto se vuelven mucho menores. Considerando el riesgo sustancialmente más alto de hipoglucemia en ensayos de diabetes tipo 1 y con polifar- macia en la diabetes tipo 2, los riesgos de bajar los objetivos glucémicos superan los posibles beneficios sobre las complicacio- nes microvasculares.

ACCORD, ADVANCE y VADT Tres ensayos de referencia (Action to Con- trol Cardiovascular Risk in Diabetes [AC- CORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Con- trolled Evaluation [ADVANCE] y Veterans Af- fairs Diabetes Trial [VADT]) mostraron que los niveles más bajos de A1C se asociaban con menor comienzo o progresión de las complicaciones microvasculares (44-46). Los resultados pertinentes sobre mortali- dad en el ensayo ACCORD (47), analizados más adelante, y las iniciativas relativamente intensas que se requieren para acercarse a la euglucemia también se deben considerar cuando se establecen los objetivos glucé- micos. No obstante, según el criterio del médico y las preferencias del paciente, cier-

tos individuos, en especial aquellos con poca comorbilidad y expectativa de vida prolongada, pueden beneficiarse adop- tando objetivos glucémicos más intensivos (p. ej., A1C <6,5% [48 mmol/mol]) siempre que no aparezca el obstáculo de una hipo- glucemia significativa.

A1C y evoluciones de enfermedad cardiovascular

Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa más frecuente de muerte en pobla- ciones con diabetes que las complicaciones microvasculares. Hay datos que indican un beneficio cardiovascular con el control in- tensivo de la glucemia después del segui- miento a largo plazo de cohortes tratadas temprano en el curso de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. En el DCCT se observó una tendencia hacia un menor riesgo de eventos de ECV con un control intensivo. En