^ Salud pública/salud privada » El dispensario de Viena * Efectos terapéuticos » Efectos analíticos
A partir de la Revolución francesa, y por sus contradicciones internas, el régimen de la salud pública se Ínstala como derecho y como mercancía. Desde esta perspectiva, la institución hospitalaria es una modalidad jurídico-cultural que adquirió el discurso del amo.
Según las vicisitudes de la organización social, el Estado oferta un servicio social y las empresas privadas, una mercancía al servicio de la acumulación capitalista. Así, desde el Estado tenemos un “para todos los ciudadanos”, propio de los ideales de la Revolución francesa, y desde las empresas un “para todos los clientes que puedan pagar”, que se afianza en el actual capitalismo tardío y con la casi desaparición del rol del Estado. Ambas —el Estado y las empresas privadas— demandan en su inscripción una identificación con su moral. Entre la demanda dei amo y el “confort” que promete, en cuanto sostiene un sentido, por un lado, y el imperativo freudiano, por otro, que es un deber ético y no moral, se producen efectos que portan las marcas de cada época.
Ciertas características que adquieren en la Argentina, en el espacio de la llamada salud mental, los modos de presencia del neoliberalismo y sus crisis, son las siguientes:
a) Instalación cada vez mayor de las terapias
alternativas, incremento acelerado del mercado
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segunda -la preventiva-, abrirá la moral de los derechos humanos del ciudadano orientada por el ideal comunitario. Aquí es necesario destacar que esta última, la comunitaria, es sensible al estallido de los lazos sociales que implica el discurso capitalista.
Ustedes saben que el discurso capitalista, en verdad, no es un verdadero discurso, sino una deformación del discurso del amo. Justamente, no es un discurso, ya que traspasa la barrera de la imposibilidad en re- lación al goce y, tal como lo formuló Lacan, se sostiene del rechazo a la castración y de la presencia feroz del goce superyoico que implica también, entre otras cosas, el estallido de los lazos sociales. Lo vamos a retomar cuando veamos efectos analíticos y efectos terapéuticos. Continúo.
La modalidad preventiva es una versión actualizada de aquella modalidad que tuvo amplio despliegue en la década de 1960 y comienzos de los setenta -época de presencia reducida del lacanismo y anterior a la implantación, a finales de los setenta y comienzos de los ochenta, de las “modernas corrientes psicológicas”-, articulada al movimiento de las izquierdas y contestataria del psicoanálisis “modelo IPA”. Todo esto con un agregado, que es que en la década de 1970, a partir de la implantación de la dictadura militar, se produce un efecto de
del neoliberalismo en esta época del capitalismo tardío, se sostiene en el sacrificio de los llamados improductivos^ para conservar y aumentar el plus de goce. Ese sacrificio se expresa en “nuevos campos de concentración” que son nuestras villas de emergencia, donde se realiza un genocidio lento. El imperativo de goce de la ley del mercado, como dios oscuro, se presenta como correlativo de la inexistencia del Otro; más velado, pero más eficaz que el amo fascista, bajo la barra, en el lugar de la verdad, con el semblante de democracia liberal. Entonces, tenemos semblante de democracia liberal y, funcionando en el lugar de la verdad como amo oscuro al cual se manda al sacrificio, ya no a Hitler o a Mussolini, sino a la ley de mercado. Y esto implica un lento exterminio del ciudadano y un rechazo del sujeto.
Voy a saltear una cantidad de cuestiones. La proletarización cre- ciente -en el sentido que lo entiende Lacan- de sujetos por fiiera de todo lazo, que los vuelve caducos, pone en juego diversas maneras de producir un modo de lazo. En este sentido, los dispositivos asistenciales abren la posibilidad de producir, en algunos casos y al mismo tiempo, tanto “la neurosis vulgar” como la “artificial”. La creación de una “zona intermedia”, en términos freudianos, es ya un tratamiento de los efectos de los impasses de la civilización actual, en tanto pone en juego un condescender del goce. Voy a repetir esto porque es una tesis central de mi propuesta de trabajo. Cuando hablamos del discurso capitalista, de su presencia en la actualidad -que implica la dimensión del estallido de lazos sociales-, hablamos de la creciente proletarización y la producción del sujeto como deshecho; el discurso capitalista, en la medida en que se sostiene en el rechazo a la castración e implica la presentificación más pura del goce superyoico, hace caer la dimensión de lo que, desde Freud, Uamamos la Otra escena. Y es así que nos encontramos en las presentaciones clínicas con modos de padecimiento que no están soportados en un mecanismo psíquico, como sucede con un síntoma, sino con padecimientos subjetivos por ausencia de este último. Los llamados ataques de pánico, en última instancia, son eso: un padecimiento subjetivo por la ausencia de mecanismo psíquico.
La toxicomanía generalizada, los fenómenos abundantes en la clínica de anorexia y bulimia implican nuevos modos de padecimiento subjetivo que dan cuenta de cómo esta época vive la pulsión. De hecho, aunque la pulsión siga siendo un concepto ahistórico, Lacan advierte que debemos estar a la altura de la subjetividad de la época no solamente como ciudadanos, sino también en calidad de analistas, dado
que cada época vive la pulsión de un modo diverso. Y el modo diverso tiene que ver con los diferentes modos de presentificación de los padecimientos subjetivos.
Esto no quiere decir que haya nuevas estructuras clínicas. Para mí -siguiendo a Freud y Lacan— hay tres estructuras clínicas: neurosis, perversión y psicosis. Lo que sí hay son nuevos modos de presentificación del padecimiento subjetivo. Esto implica, incluso si hablamos de rechazo a la castración, que tenemos que hablar de la caída de los términos del valor de la dimensión amorosa del mundo. Por lo tanto, también tenemos dificultades para la apertura clínica del inconsciente y para la instalación de la transferencia analítica.
Si el discurso capitalista, articulado a la tecnociencia, oferta los objetos -gadgets los llama Lacan- que podrían colmar la división del sujeto, si se produce justamente una promoción de la caída de los términos de los significantes articulados al ideal, los modos de presentación del padecimiento subjetivo van a ser diversos. Entonces, tendremos en la actualidad dificultades para la instalación de la transferencia y para la apertura del inconsciente.
Por eso digo que la Uamada por Freud “zona intermedia”, neurosis artificial, ya implica un tratamiento del impasse de esta civilización actual en tanto pone en juego un condescender del goce. Ya las entrevistas preliminares marcan un punto de rechazo al imperativo de goce, al hacer pasar esto por el significante, Y el poner en juego los modos de cifrado del inconsciente, eso mismo ya implica un tratamiento del goce, como ocurre con el tratamiento de la angustia, que es otro modo de llegada de los pacientes. Efectivamente, en nuestra clínica hay una abundancia de presentación preliminar de los pacientes en estado de angustia, dado que el objeto que debería estar velado ha dejado de estarlo -como lo define Lacan en el Seminario 10-, mientras falta la falta,U6
distorsionada. Una lectura débil interpretó esta formulación de Freud como una capitulación de los principios, cuando en realidad se trataba de un compromiso con el mundo; compromiso no como ciudadanos -cuestión no excluyente-, sino con la consideración del psicoanálisis como una respuesta a lo real, como lo pensamos desde Lacan.
Freud mismo despejó la cuestión cuando afirmó que, sin importar de qué elementos se conforme esta psicoterapia para el pueblo -presten atención- de todos modos sus componentes más efectivos e importantes, seguramente seguirán siendo los del psicoanálisis más serio y no tendencioso.
Fue Eduard Hitschmann, uno de los primeros seguidores de Freud, quien Uevó a cabo la creación del Ambulatorio Psicoanalítico, en una Viena donde la socialdemocracia tomó la administración de la ciudad con la mayoría absoluta y llevó adelante una política comunal progresista, que habría de recibir el reconocimiento del mundo entero bajo la denominación de la “Viena roja”. Esta referencia es muy importante, porque pensar los dispositivos asistenciales tal como lo venimos haciendo aquí, resulta inseparable de la dimensión relativa a los derechos humanos. En otro momento, quizá, sería interesante trabajar la arti- culación psicoanálisis-salud mental-derechos humanos. Aquí, simplemente, lo estoy esbozando.
Javier Aramburu, un colega nuestro fallecido hace un par de años, sostuvo en el N° 2 de la revista Dispar -editada por Grama, y de la cual fui uno de sus directores-, que los derechos humanos borran el goce de exterminar al Otro, nos dicen que todos renunciemos al goce de aniquilar la diferencia. Los derechos humanos reconocen, de esta manera, solo a los que han renunciado al goce asesino. Eso es posible solo si esa “ficción necesaria” que es la democracia, está
a la posición de goce del sujeto. Incluso a los asesinos los reconoce, enviándolos a la cárcel. Esto quiere decir que los derechos humanos reconocen la diferencia limitada, no la diferencia ilimitada que consiste en gozar exterminado al otro; ese goce está prohibido. Para el psicoanálisis esto es así; su dimensión ética es el reconocimiento y el respeto más absoluto a los modos de goce singulares. Cualquier tratamiento distinto a eso, implica una práctica totalitaria.
Ahora pasamos a lo que, seguramente, les va a interesar más: la diferencia efecto terapéutico-efecto analítico. Lo voy a tomar desde un sesgo un tanto novedoso, y con eso voy a concluir.
Para no reiterar cuestiones harto formuladas a lo largo de la historia de la doctrina psicoanalítica, desde “el efecto por añadidura” en adelante, y de la diferencia psicoterapeuta/psicoanalítica o psicoterapia/psicoanálisis, me parece pertinente preguntarnos qué entendemos por efectos terapéuticos y efectos analíticos. ¿Se trata de dos cuestiones de un mismo campo de interrogación? ¿Se trata de una misma área de problemas? ¿Responden a un ordenamiento conceptual semejante? ¿Es, desde un mismo lugar y con una misma finalidad, que nos nterrogamos sobre esta cuestión? Lo que nombramos como “efectos”, es una diferencia del objeto de interrogación o es una diferencia animada en otro lugar? Finalmente, ¿qué son efectos terapéuticos? Los efectos terapéuticos refieren al alivio, desaparición de un pade- cimiento del cuerpo y/o del pensamiento. Su inscripción refiere a la salud pública y, dentro de ella, a la salud mental. Es algo que requiere el Estado, el cuerpo social, los órganos públicos, como un bien para el ciudadano o como una mercancía para las empresas privadas. Queda articulado, de este modo, a la serie del “arte de curar” -vean que se va enlazando con la primera parte-. Es lo que estos estamentos -públicos o privados- le exigen
¿Qué es el efecto analítico? Es una modificación de un
sujeto, el sostenimiento de un espacio entre los enunciados y la posición de enunciación. Claramente, una experiencia del inconsciente que puede tener o no efectos terapéuticos. Su orientación -la del efecto analítico- es un forzamiento. Porque no hay deseo de saber, no hay pulsión epistémica. El hecho de que no haya pulsión epistémica, que no haya deseo de saber, implica que el anahsta realiza un forzamiento. El deseo del analista es, por decirlo de alguna manera, forzante, ya que no hay en el deseo humano un deseo de saber. Por lo tanto, así como Miller afirma “que el psicoanálisis no puede estar al servicio de ninguna finalidad superior a la operación analítica misma, y solo puede estar al servicio del deseo del analista”, podemos sostener lo contrario: para los órganos públicos y/o privados de salud mental no hay ninguna eficacia superior a la eficacia psicoterapèutica misma. Para estos órganos, el comentario de Freud en el capítulo VI de “Esquema del psicoanálisis” donde dice: “Los resultados curativos producidos bajo el imperio de la transferencia positiva están bajo sospecha de ser de naturaleza sugestiva” (p. 177) no tiene ninguna importancia.
En cuanto psicoanalistas, pensamos el inicio de análisis desde una concepción del final. En algunos casos, es posible esa conclusión, pero en otros, como nos enseña Lacan en sus conferencias de Estados Unidos, nos retiramos en silencio y con todos los respetos -como decía Freud- cuando el sujeto es feliz por vivir, por estar vivo.
Para el Otro social, la posición del sujeto es una enfermedad. Para nosotros, una “decisión inconsciente que sigue una lógica ignorada y que el descubrirla permite al deseo liberarse para hallar otras opciones” (R. Masip Argilaga, “De Freud a Lacan: una pérdida en juego”). ¿Por qué nos inmiscuimos en el padecimiento subjetivo? Por ese “demasiado trabajo” que se dan los sujetos para la satisfacción pulsional en el campo de la neurosis, ya que nadie enferma por una fijación pulsional, en sentido freudiano, sino cuando se ve constreñido a abandonarla.
En un caso afloja las identificaciones ideales cuyas exigencias asedian a un sujeto. En el caso en el que el yo es débil, extrae de los dichos de un sujeto con qué consolidar una organización viable. Si el sentido está bloqueado lo hace fluido, lo introduce en una dialéctica. Si el sentido se desliza sin detenerse en ninguna significación sustancial, instalannos puntos de detención (“Psicoterapia y psicoanálisis", p. 27).
¿Qué implica finalmente? Una operación sobre el ideal que le exige al sujeto gozar como se debe y no como lo hace. Efectivamente, o nos dedicamos a hacer que las personas traten de gozar como desde el ideal se debería gozar o, más bien, nos dedicamos a lo contrario: al reconocimiento de la singularidad en su deseo y la particularidad en su posición respecto al goce. Es más: no hacemos campaña por ninguna moral.
Pensar los efectos terapéuticos es un modo de no autosegregarnos, de hacer valer la eficacia de nuestro saber en el mundo y de horadar, agujerear, el ideal de fin de análisis como un a priori de máxima pureza, que también puede llevar a lo peor.
Cuando Freud habla de mezclar el oro puro con el cobre, o cuando propone la psicoterapia para el pueblo, no se refiere a ninguna capitulación de los principios ni a ninguna degradación en el rigor de la práctica cHnica. En todo caso, a mi entender, está afirmando que no todos son candidatos, que no para todo somos “didactas”, que no en todos está en juego el advenimiento de un nuevo analista.
Una única interpretación, la caída de un significante amo que sostenía un campo de significación anudando un goce, la resolución de la angustia como único modo de anudamiento, la superación de una inhibición, un
en el plano del deseo, su resultado es terapéutico, aunque conlleve por un momento la presentificación contingente de un monto de angustia que le es inherente.
Ultimo punto. Retomando ahora las preguntas iniciales respecto a efectos terapéuticos-efectos analíticos, son un nudo para nosotros, tal como lo formula muy bien Lacan en la “Proposición del 9 de octubre”. Hay un nudo ahí, entre trabajo en intensión y trabajo en extensión, entre la formación de los analistas y el efecto analítico, y lo que él va a llamar en ese mismo texto, proyecto terapéutico. Ese nudo es importante sostenerlo. Desanudarlo implica la desaparición del psicoanálisis mismo, ya que se eliminaría la dimensión de extimidad. Un mundo sin psicoanálisis sería un mundo sin el valor subversivo que este porta. Un psicoanálisis sin mundo, portando el goce de la autosegregación, haría de sí mismo un todo, lo que Freud llamó cosmovisión. Efectos terapéuticos y efectos analíticos es el nombre de la tensión que, como división, debemos soportar. La historia está plagada de los desastres que implica no soportar esas escisiones. Poner en correlación ambos efectos es, también, un modo de nombrar nuestra propia diferencia limitada, nuestro lugar en el mundo, por decirlo así.
En la guardia, en la interconsulta, incluso en una emergencia, en los diferentes dispositivos asistenciales como el hospital de día, la escucha analítica puede utilizar el mismo dispositivo asistencial -que no es de origen psicoanalítico, sino de origen médico- psiquiátrico- para hacer una operación sostenida desde la ética psicoanalítica y que tenga efectos sobre el sujeto. Pero si bien es posible, a veces no lo es. En muchos colegas de formación psicoanalítica, noto que se produce, muchas veces, una desviación histérica o una desviación obsesiva. Vienen con su análisis, Freud, Lacan, etcétera, y no importa si están en un hospital público, si es nombrado agente de salud o terapeuta. Funcionan exactamente igual que funcionarían en su consultorio, en el sentido de no darle ningún lugar al ámbito donde se desarrolla su acción. Esto, para mí, es una desviación histérica absoluta, ya que hay que considerar el lugar de inscripción, donde también hay otros discursos. Hay que considerar el lugar donde la acción se realiza, no se la puede histéricamente descartar. Está el discurso jurídico cuando interviene la policía, está el discurso médico; si se trata de un hospital de día, están las personas encargadas de coordinar los talleres, etcétera. Hay toda una cantidad de articulaciones que implican, muchas veces, efectos de malestar. Esto me parece absolutamente equivocado. Tenemos también la versión obsesiva. Esta es: “Estoy en un hospital público y hago lo que se debe
hacer en un sitio como este. Entonces, mi lugar es funcionar absolutamente con cierta práctica sugestiva o apelar solamente a la medicación. Como estoy en este lugar, me someto absolutamente a esta modalidad de discurso del amo que es el hospital público”.
Ambas desviaciones, tanto una posición como la otra, me parecen muy complicadas, porque es necesario más bien poder soportar los efectos de malestar que se producen por los efectos de discurso, en los cuales muchas veces hay que compartir con colegas de la misma formación, y también de otra, la dirección o el abordaje de un paciente, o la pertinencia de la medicación en muchos casos de psicosis, etcétera. Y es importante tener en cuenta esto. Estas modalidades se van a expresar hasta en el mismo Derecho, dado que la misma jurisprudencia está basada en eso. La jurisprudencia, en última instancia, es un armado en tér- minos del campo de la neurosis: son los derechos de la histeria, las obligaciones de la obsesión. Lo jurídico es efectivamente eso: obligaciones y derechos. Tenemos militantes de los derechos y tenemos a los otros soportando las obligaciones. Pero esto origina muchas desviaciones.
No es una creencia; verifico permanentemente cómo una intervención analítica produce efectos, un cambio en la posición del sujeto, que muchas veces implica cierta elaboración de un saber en el lugar de la verdad y puede impedir el pasaje al acto perfectamente. Esta intervención, este cambio, puede implicar la puesta en marcha del mecanismo psíquico cuando hay un padecimiento que se presenta como ausencia del mismo. Sabemos que cuando hay un padecimiento por ausencia de mecanismo