Redefinición de la relación terapéutica
Como se expuso en las páginas anteriores, la formación del sistema terapéutico es un proceso que prevé continuas intervenciones del terapeuta en el sentido de la redefinición. Este parte de la definición más o menos explícita que la familia hace de sí, y procura modificarla cambiando el significado de las interacciones entre sus miembros o entre estos y él mismo. La redefinición tiene el propósito de trastornar las pautas de comunicación entre los diversos subsistemas, hasta que su mantenimiento se vuelva imposible y se engendre una modificación suficientemente estable de la trama relacional y de los valores que la sustentan.
Como estas familias se empeñan de continuo en asimilar a los esquemas habituales cualquier información nueva, cada redefiriición corre el riesgo de ser englobada en pautas consabidas, lo que la volverá inoperante. En efecto, la familia intentará extender al sistema terapéutico sus propias reglas, porque buscará el mejor modo de enredar al terapeuta en su propio juego. El terapeuta se ve entonces, desde la primera sesión, en la necesidad de redefinir las relaciones dentro del subsistema «familia», y entre él y uno o más miembros de ella. El resultado final es el mismo, porque el cambio de una sola relación influye por vía de consecuencia sobre las demás; en efecto, todas contribuyen al equilibrio del sistema en su conjunto. De hecho, cualquier estímulo significativo introducido en el interior del sistema tenderá a modificar la relación entre sus miembros, pues pondrá de manifiesto características nuevas. Pero si el terapeuta advierte que su nuevo input es utilizado para recrear en una forma diferente un equilibrio tan rígido como el anterior, deberá cambiar su re-
definición o ampliar la complejidad de esta, de manera de mantener el grado de incertidumbre que promueva la 46
evolución de la relación (Whitaker, 1977). En la práctica, si se quiere evitar que cada información nueva sea organizada dentro de esquemas consabidos, la «lectura» de las relaciones requiere nuevas y nuevas definiciones a medida que se avanza.
Para definirse a sí misma, la familia utiliza modalidades explícitas e implícitas; estas últimas consisten en todas las actitudes y conductas no verbales que califican las interacciones entre los familiares y entre estos y el terapeuta. Este, a su vez, puede redefinir las relaciones en el nivel explícito (casi siempre verbal) o implícito (casi siempre no verbal); es lo que muestra el siguiente fragmento de sesión.
Era la familia de un paciente psicótico de 14 años; la componían la madre, el padre, el paciente designado y su hermano mayor, que en esa primera sesión no estuvo presente. Desde el comienzo el paciente polarizó sobre sí la atención con un comportamiento extravagante y un lenguaje incongruente, frente a lo cual los padres reaccionaban con angustia y turbación.
T.: ¿Cuánto tiempo por día tienen que soportar esta música en casa? Padre: Continuamente.
T.: ¿Cuántas horas, más o menos? (Hace esta pregunta dirigiéndose al paciente.)
Carlo: Depende de ellos, según cómo me irriten. T.: Es decir que si te cansan demasiado, respondes «con música».
Carlo: Así, así; es cuestión de puntos de vista. Cuando tienen que hablar conmigo, ellos dicen «eres siempre exagerado, dices siempre las mismas cosas, tienes una idea fija». ¿Y qué? ¿Quiénes van al paraíso? ¡Los que tienen una idea fija!
Padre: Pero, ¿eso qué significa?
Cario: Y bueno, en el paraíso... la justicia, la verdad, ¿saben ustedes dónde están? ¿De parte de quiénes están? T. (con aire de indiferencia, haciendo como que no escucha, toma un cenicero de pie y se lo alcanza al paciente): ¿Puedes tenerlo un momento mientras hablo? Carlo: Con mucho gusto. (Toma el cenicero y lo sostiene un poco levantado con una mano, con expresión de des- concierto, todo lo cual le hace adoptar una pose absurda y ridicula.)
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T.: Pero no, debes apoyarlo en el suelo, así. (Corrige un poco la posición del paciente, volviéndola más innatural todavía.)
T. (a los padres): ¿Quién de ustedes dos piensa que este hijo es más un actor o más un tonto? ¿Cuál de las dos cosas?
Padre: En este momento está... T.: No, le pido una respuesta simple.
Padre: Bueno, mitad v mitad, porque esperamos que sea algo pasajero. Porque antes estaba bien, hace dos años era normalísimo.
T.: Sí, ¿pero hoy? (Repite la pregunta.) Padre: Tenemos casi la misma opinión. Madre: Pero quizás él es más optimista.
T.: ¿Qué significado tiene ese optimismo? ¿Se inclina más al tonto o al actor?
Padre: Al actor, sin duda.
Como se advierte, la redefinición del terapeuta no tendía sólo a ridiculizar la conducta del paciente y a disipar el clima de tragedia y de angustia con que se la vivía en la familia, sino, además, a crear un contexto que diera congruencia a sus acciones, confiriendo un significado pre- ciso y una connotación de conducta voluntaria a sus ex- travagancias. Y al mismo tiempo, demandaba al paciente que definiera su relación con el terapeuta; por vía indirecta le comunicaba: «Si quieres establecer una relación fe- cunda conmigo, debes explicarte más, debes hablar de tus problemas de manera comprensible, sin recurrir a estrata- gemas infantiles. Si has conseguido engañar a tus padres, has de saber que no lograrás lo mismo conmigo». Este mensaje alcanzaba al propio tiempo a los padres en la forma de una invitación implícita a no dejarse «tomar el pelo», moviéndolos a que apreciaran de otra manera la actitud del hijo.
Aun en los casos en que la demanda del terapeuta de obtener informaciones diferentes de las proporcionadas en ese momento por los pacientes parece solamente destina- da a precisar un problema o una determinada conducta, en realidad pone esa conducta en relación con el modo en que actúan los demás. Por medio de preguntas que se insertan en una «sintaxis» relacional, las diferencias entre los diversos miembros del sistema adquieren un valor im- portante como informaciones (Selvini Palazzoli, 1980). Por
consiguiente, ya la modalidad de recopilación de las infor- maciones importa una tentativa de redefinición.
Los diálogos que hemos reproducido ponen de manifiesto que, a diferencia de otras técnicas, el objetivo no es lograr que los miembros de la familia se comuniquen mejor entre sí o de manera más comprensible; en efecto, la comunicación siempre es mediada por el terapeuta, quien escoge el input que introducirá, recurriendo a pre- guntas que lo vehiculizan. No consideramos necesario un
cotejo o un diálogo entre las personas que asisten a la sesión, como no sea para permitir al terapeuta recopilar datos con miras a sus intervenciones o para imprimirles mayor fuerza, utilizando lo que ha salido a la luz en el curso de las interacciones. Es posible que los intercambios más útiles se produzcan de manera espontánea fuera de las sesiones, por vía de la elaboración posterior de las «definiciones» que el terapeuta dio de lo sucedido. De hecho, el cambio consiste en el trabajo continuo que cada miembro realiza para definirse respecto de la definición dada por el terapeuta, lo que llevará a una mudanza de los modelos de relación y de los valores en juego. Esto importa modificar la distribución y la amplitud de los es- pacios personales, y liberar las valencias que hasta ese momento permanecían ocupadas en funciones estereotipa-
das de interacción.
Redefinición del contexto
Cada uno da una definición de sí no sólo por lo que dice, sino por las acciones que realiza, los instrumentos o los objetos que emplea, el modo en que los usa o el significado que les atribuye: todos estos ingredientes contribuyen a la creación del contexto en que se desenvuelven los intercambios de interacción, al par que, de rechazo, son condicionados por este.
Esto es válido también en terapia, y se puede observar que conductas, objetos de uso común o personal, así como actos ritualizados, se utilizan para manifestar las propias intenciones, comentar conductas de los demás y, en definitiva, proponer contextos para la inserción de los intercambios relacionales. En ocasiones basta con introdu cir un elemento nuevo —p. ej., realizar una acción diferen-
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te, producir un desplazamiento espacial de las personas, modificar el ritmo de las interacciones intercalando silen- cios o proponer intercambios entre ciertos miembros del sistema— para obtener un cambio del contexto (Selvini Palazzoli, 1970; Andolfi, 1977); y este cambio, a su vez, condicionará las interacciones posteriores. De este modo, actuando sobre esos elementos y por medio de ellos, el terapeuta tiene la posibilidad de redefinir las relaciones en diversos niveles. Veamos un ejemplo.
Era una sesión con la familia de una paciente anoré-xica de veinte años, que participaba en la terapia junto con sus padres y una hermana menor. El contexto era de falsa colaboración, y la familia utilizaba un repertorio «interpretativo» adquirido en el curso de una experiencia terapéutica anterior; esto creaba un clima de debate formal. La madre era quien se mostraba más empeñada en esta actividad, al tiempo que controlaba que no afloraran emociones demasiado intensas. Hacia la mitad de la se- sión, el terapeuta empezó a juguetear con el cenicero que tenía junto a sí; tomó unas colillas de cigarrillo, empezó a desmenuzarlas lenta y metódicamente, sin hablar, y con aire absorto dejaba caer los pedacitos al suelo; la familia continuaba hablando, pero sus miembros prestaban aten- ción, como fascinados, a lo que sucedía, y lo hacían por períodos cada vez más prolongados. Sobrevino un cargado silencio.
T. (dirigiéndose a la madre, pero con la vista fija en las colillas que desmenuza): ¿Por qué no prueba de hacer lo que yo hago? Si lo hiciera, quizá lograría sentir en lugar de permanecer prisionera del mar de palabras que viene vomitando desde hace tantos años. (Le alcanza una colilla de cigarrillo, que la madre empieza a desmenuzar au- tomáticamente.)
Madre (tras un largo silencio): ¿Que lo estoy desmenu- zando todo? ¿Es lo que quiere decir? T.: Es lo que yo siento si me pongo en su lugar. Madre: Justamente, que se está desmenuzando todo. Que todo lo que digo es inútil; que está equivocado lo que digo, que quizá sin darme cuenta de lo que hago, sólo pienso en mí misma y no en los demás. Que entonces voy por un camino equivocado, no s é . ..
T.: Pero vaya a descubrir cuál es el pedacito que pertenece a la mamá, cuál al papá, cuál a las hijas.
Madre: Justamente, todo es una gran confusión. T.: Pero, ¿por qué en vez de hablar no desmenuza? ¿Se sirve otra? (le ofrece, en la palma de la mano, otras colillas). Madre: Entonces, ¿qué deben hacer estas personas además de pedir asistencia? T.: Desmenuzar...
Madre: Pero en algún momento se termina de desmenuzar. ..
T.: No; de estas hay muchísimas, se las encuentra por todas partes. Y están los que desmenuzan con las manos, los que desmenuzan con el cerebro, desmenuzan siempre. Están los que han desplazado todo dentro de las células cerebrales. (Indica a la paciente anoréxica, y alude al he- cho de que «se hace la intelectual».) Hasta el punto de comer con las células cerebrales, orinar con las células ce- rebrales, defecar con las células cerebrales y lamer las mi- gajas de los otros con las células cerebrales.
Por medio de una conducta no verbal, poco a poco se modificó el contexto en que se desenvolvía la sesión, lo que hizo que las interacciones posteriores cambiaran de significado. Las colillas en las manos del terapeuta y lo rít- mico de su desmenuzamiento ponían de manifiesto la verbosidad de la familia y revelaban una dimensión tem- poral que por su lentitud determinaba una atmósfera de mortal aburrimiento. En el momento mismo en que cabía esperar que prestara la máxima atención a los esfuerzos que la familia hacía por parecer convincente y cooperadora, el terapeuta se abstrajo de lo que ocurría y se dedicó a una operación aparentemente sin sentido, desligada por completo del contexto planteado. Era como si comunicara, por el canal no verbal: «No me interesa absolutamente nada lo que están diciendo, porque sé que no corresponde a los sentimientos reales de ustedes y, sobre todo, no es lo que en este momento los preocupa principalmente. Los discursos de ustedes dejan traslucir que han perdido la fe en la posibilidad de tener una relación satisfactoria con los demás. Sólo si aceptan vivir su sentimiento de impotencia pueden esperar obtener algún elemento útil de esta terapia».
El nuevo contexto no sólo redefinía las relaciones en el interior del sistema familiar, sino las relaciones entre este y el terapeuta. Este recurrió a un quehacer marginal para escapar del contexto inicial y crear uno diferente, en que
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su. picpia acción adquiría una posición más v más central, y cargada de significado.
Como en el caso de los demás procedimientos que permiten redefinir el problema, también en este, de la modificación del contexto, las intervenciones más eficaces se sitúan en un nivel implícito; casi siempre utilizan comunicaciones no verbales, que resultan menos manipulables y están menos expuestas a respuestas defensivas.
Redefinición del problema
La redefinición del problema que la familia trae y, por lo tanto, de su/demanda de terapia, no se podrá llevar a cabo mientras la conducta sintomática del paciente permanezca artificiosamente aislada del contexto de las re- laciones donde tiene su sitio naturaíf sería como confundir un cristal mineral con la sustancia química de que se compone, cuando en verdad sólo representa una de sus posibles expresiones estructurales.
^Nuestro objetivo es, en consecuencia, trasferir el síntoma a un plano relacional, haciendo de manera que a los ojos de todos se revele funcional para el mantenimiento de las relaciones. Se trata, entonces, de analizar la estructura de la que el problema es manifestación, y de redefi-nir las relaciones que lo originan. Si conseguimos quitar a la «perturbación» las connotaciones reductoras y desvalorizantes que en general se le atribuyen, podremos situarla en una dimensión relacional diferente que nos permita procurar modalidades nuevas de relación]! Así, la conducta sintomática, que por lo común es considerada un problema individual, se convierte en un problema de todos los miembros de la familia, en una realidad más compleja. Desde luego que no alcanzaremos este resultado con sólo explicar a la familia los conceptos de la circularidad; es preciso redefinir en la práctica las relaciones y el contexto en que se desenvuelven. Por esta vía se alcanzará, junto con la familia, una descomposición y una reestructuración de los elementos constitutivos del problema, los mismos
que permitirán observarlo en una dimensión diferente.
A título de ejemplo reproduciremos un fragmento de la entrevista inicial con la familia de una niña de 12 años.
Laura, enviada a consulta por problemas de «depresión y auorexia». Desde el estallido de los primeros trastornos, la familia, con el pretexto de la enfermedad de la hija, vivía prácticamente separada; por consejo de una psicó-loga, la niña había sido trasladada, con su madre, a casa de unos parientes. Desde ese momento Laura obligó a sus padres a turnarse a su lado. En la sesión estaban presentes la paciente, sus padres, y sus hermanas Marina, de 9 años, y Carla, de 5. En la primera parte de la entrevista se había hablado de la importancia de la abuela materna, que tenía una actitud «dulce» hacia Laura, afirmación por otra parte desmentida por la paciente.
Madre (dirigiéndose a Laura): ¿Le puedo contar al doctor que antes de estar mal eras muy apegada a la abuela? Laura: Sí, sí.
T. (a la madre): Disculpe usted, pero, ¿siempre pide permiso a su hija cuando quiere manifestar algo que usted piensa?
Madre: Antes no pedía permiso a nadie-, ahora, desde que se ha creado esta situación en casa, por temor de herir la susceptibilidad... Ixiura (interrumpiendo): Sin embargo, lo acabas de decir. Madre: . . . l e pido permiso.
T.: ¿A quién más le pide permiso cuando quiere manifestar su opinión sobre algo? Madre: A nadie; a mi marido no. Laura: No; ahora, a todos.
Madre: Puede ser que ahora pida permiso a todos porque me siento la persona acusada, si se puede decir así... T.: ¿Es así como usted se siente?
Madre: Sí, me siento así; antes de abrir la boca lo pienso bien porque siempre temo equivocarme. T.: Vava una posición la suya... (Se dirige al padre:) ¿También el papá pide permiso a Laura cuando quiere decir algo?
Padre: Normalmente no, ni siquiera ahora; a menos que me equivoque, pero... a veces digo lo que pienso. (Mira a Laura.) ¿No es cierto?
T. (se dirige a la madre): Me parece que su marido la imita muy bien, ¿sabe usted? Madre: ¿Dice que mi marido me imita? T.: En cuanto a pedir permiso, sigue los pasos de usted. Madre: Hav que ver desde qué punto de vista se lo mira...
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T. (se dirige a Laura): Trasládate aquí con la silla, pero justo a mitad de camino entre mamá y papá. (Laura se traslada y se sienta exactamente en medio de sus padres.) Maáte: Bueno, en este período creo que ocurre justamente eso.
T. (habla a Laura con tono resuelto): Laura, ¿eres una niña de 12 años o King Kong? Laura: Una niña de 12 años. T. (sigue dirigiéndose a Laura): ¿Y por qué entonces en tu casa te tratan como a King Kong? Pero, ¿sabes tú quién es King Kong? Laura: Sí, sí.
T. (ahora se dirige a las hermanitas): ¿Y ustedes saben quién es King Kong? (Y ante el gesto de negación de ellas:) Explícaselo tú, Laura.
Laura: Es un mono enorme, fuerte: hasta han hecho una película.
T. (se va de la sala y regresa con una pila de almohadones que coloca en la silla de Laura, quien entonces sigue en medio de los padres, pero en posición mucho más
elevada): Mira, no quiero decir que te parezcas a un mono, sino sólo que pareces una persona muy alta, que está por encima de todos, y de la que todos tienen miedo. ¿Has visto cómo te miran papá y mamá cuando hablas tú? Dime un poco, ¿cómo has hecho? Porque yo a los 12 años no tenía en casa toda la importancia que tienes tú. Explícame el secreto. ¿Cómo has hecho para adquirir tanta importancia? Laura (desde lo alto de su posición, con ira): No soy importante ni siquiera ahora, soy normal. T. (a Laura): ¿Papá y mamá te piden permiso más a ti o se lo piden más a la abuela? Laura: Creo... que a ninguna de las dos. T.: ¿Cómo? ¿No has advertido que mamá apenas abre la boca teme equivocarse, y por eso está siempre turbada? Laura: Yo no lo creo.
T. (a la madre): Observe, señora; no sólo se siente atribu- lada, sino que ni siquiera le creen. Madre: Así es.
T. (al padre): ¿Usted cree que su esposa se siente en difi- cultades en este período? Padre: Sí, creo que sí. Laura (con aire resentido): ¡Epa, epa! T.: He prestado mucha atención a lo que ustedes dicen, pero sinceramente me gustaría que me ayudaran a enten-
der sobre qué podríamos trabajar juntos, porque todavía no lo tengo en claro.
Como se advierte, el problema expuesto por la familia fue redefinido por medio de una lectura diferente de los roles atribuidos a cada miembro. La figura de Laura, a quien inicialmente habían presentado como una niña nece- sitada de asistencia y de afecto porque se sentía deprimida e impotente, adquirió, a medida que se sucedían las pre- guntas y las respuestas, connotaciones por completo diferentes, hasta que su rol cambió totalmente. Merced a una serie de preguntas y de observaciones, se subvirtió el significado de la relación entre la paciente y sus padres: la «pobre niña» agobiada por la enfermedad se convertía en la poseedora de atributos de fuerza sobrehumanos; era la persona que dominaba todas las comunicaciones intra- familiares. Al parecer, ello sucedía sobre la base de nece-