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cirujanos y los asistentes quirúrgicos; la quimioterapia y la radioterapia, lo que incluye medicamentos, dentro de un departamento ambulatorio de un hospital, consultorio de un médico o establecimiento (los medicamentos que forman parte de un tratamiento hospitalario ambulatorio están cubiertos si los receta el hospital y se surten en la farmacia del hospital). La cirugía ambulatoria, en el día o para pacientes externos (incluidos los procedimientos diagnósticos invasivos) es aquella que no requiere una hospitalización nocturna y:

• se realiza en un establecimiento ambulatorio u hospitalario de cirugía para pacientes externos,

• requiere el uso de salas quirúrgicas y de recuperación postoperatoria, • no requiere una admisión de hospitalización, y

• justificaría una admisión de hospitalización si no existiera un programa de cirugía ambulatoria para pacientes externos.

3 El tratamiento de diálisis renal (que incluye hemodiálisis y diálisis peritoneal) con cobertura dentro de la red únicamente, está cubierto en los siguientes entornos hasta que Medicare se convierta en el plan principal para la diálisis de la enfermedad renal en etapa terminal (que ocurre después de 30 meses):

• en el hogar, cuando la proporcione, supervise y coordine un médico y el paciente se haya registrado en un centro aprobado para el tratamiento de la enfermedad renal (no se cubre: la ayuda profesional para realizar la diálisis y cualquier arreglo eléctrico, de mobiliario, plomería u otro que se necesite en el hogar para permitir el tratamiento de diálisis en el hogar), o

• en un establecimiento hospitalario o independiente.

4 El Centro de enfermería especializada es una institución certificada (o una sede de un hospital) que participa principalmente en proporcionar atención continua de enfermería y servicios relacionados a pacientes que necesitan atención médica, atención de enfermería o servicios de rehabilitación. Los centros de enfermería especializada son útiles si no se necesita el nivel de atención que brinda un hospital, pero no se está en condiciones como para recuperarse en el hogar. El Plan cubre la estadía como paciente

año. Sin embargo, debe usar un establecimiento dentro de la red y su médico debe proporcionar una derivación y un plan de tratamiento por escrito, una estimación de la duración de la estadía y una explicación de los servicios que necesita y los beneficios esperados de la atención. Se debe proporcionar la atención bajo la supervisión directa de un médico, enfermero diplomado, fisioterapeuta u otro profesional de la salud. 5 La atención a pacientes con enfermedades terminales está orientada a pacientes con

diagnóstico de una enfermedad terminal (es decir, tienen una esperanza de vida de seis meses o menos). La atención a pacientes con enfermedades terminales se cubre completamente dentro de la red, es decir, no existen beneficios de este tipo fuera de

la red. El Plan cubre servicios de atención a pacientes con enfermedades terminales

cuando el médico del paciente certifica que este tiene una enfermedad terminal y dicha atención se brinda en una organización de la especialidad certificada por el estado en que se ubica esta. Los servicios de atención a pacientes con enfermedades terminales incluyen:

• hasta 12 horas al día de atención de enfermería intermitente por parte de un enfermero diplomado o un enfermero auxiliar diplomado,

• atención médica por parte del médico, del centro,

• medicamentos recetados por el médico del paciente que no sean experimentales y cuyo su uso esté aprobado por el directorio de medicamentos “Physicians’ Desk Reference” más reciente,

• medicamentos aprobados,

• fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y respiratoria, de ser necesario, • análisis de laboratorio, radiografías, quimioterapia y radioterapia,

• servicios sociales y de orientación para la familia del paciente, lo que incluye visitas de orientación por duelo hasta por un año después de la muerte del paciente (si es elegible),

• transporte médicamente necesario entre el hogar y el hospital o el centro, • suministros médicos y alquiler de equipos médicos duraderos, y

• hasta 14 horas de atención paliativa a la semana.

6 La atención médica en el hogar son los servicios y suministros que incluyen la atención de un enfermero diplomado o enfermero auxiliar diplomado y los servicios de trabajadores de atención en el hogar. El Plan cubre hasta 200 visitas de atención médica en el hogar por persona al año (dentro de la red únicamente), siempre que su

médico certifique que dicha atención médica en el hogar es médicamente necesaria y

apruebe un plan de tratamiento por escrito. Hasta cuatro horas de atención por parte de un enfermero, un trabajador de atención en el hogar o un fisioterapeuta se cuentan como una sola visita de atención médica en el hogar. Los beneficios son pagaderos hasta por tres visitas al día. Los servicios de atención médica en el hogar incluyen: • atención de enfermería de medio tiempo por parte de un enfermero

o enfermero auxiliar,

• servicios de medio tiempo de trabajadores de atención en el hogar, • terapia del habla, terapia ocupacional o fisioterapia de restauración,

• medicamentos, equipo y suministros médicos recetados por un médico, • exámenes de laboratorio, y

• servicio de camioneta (ambulette) cuando sea coordinado por el Departamento de Administración Médica del Plan.

7 La terapia de infusión en el hogar, un servicio a veces proporcionado durante las visitas de atención médica en el hogar, está disponible solo dentro de la red. Todos estos servicios deben ser coordinados por el médico que lo trata. Una agencia de atención médica en el hogar de la red de Empire POS o un proveedor de infusión en el hogar no pueden cobrarle por los servicios cubiertos. Si recibe una cuenta de uno de estos proveedores, comuníquese con Servicios para afiliados.

8 Beneficios de tratamiento en la sala de emergencias. Recuerde comunicarse con el