Functional Requirements

Representa menos del 5% de todos los tumores de células plasmáticas[157].

Afecta a pacientes más jóvenes (media 52,1 años) con un predominio en varones

(60,5%)[158]. El plasmocitoma óseo se localiza sobre todo a nivel de la columna torácica

(en el 40% de los casos puede debutar con una paraparesia) o en los huesos

largos[159]. También puede presentar una localización extraósea, el llamado

plasmocitoma extramedular, en la vía respiratoria superior[160], el aparato

digestivo[161] o en la cavidad oral[157, 162]. En esta última localización el 20% de los

casos presentan diseminación a los ganglios linfáticos cervicales, lo que a veces

constituye su manifestación clínica inicial[28]. El diagnóstico patológico se efectúa por

la presencia de un infiltrado plasmocelular clonal en la lesión (confirmado por

técnicas habituales de imagen (radiología simple, PET/TAC o RMN); la ausencia de un

CM en el proteinograma electroforético o de una plasmocitosis medular significativa son

hallazgos habituales[163]. Se tratan con cirugía[164], radioterapia a dosis tumoricidas

con megavoltaje[165] y diversas pautas de QT que incluyan bortezomib[166]. La

supervivencia en el plasmocitoma solitario óseo es superior a los 10 años; sin embargo

la supervivencia libre de enfermedad a los 10 años oscila entre el 15% y el 42% según

las distintas series; el resto sufre una recidiva local (12%), otra nueva lesión solitaria a

distancia (15%) o bien evoluciona a un MM franco (58%), sobre todo aquellos que

presentaban más de una lesión en el PET/TAC junto con un cociente anómalo de

CLL[28].

En el MM los plasmocitomas extramedulares son frecuentes como recoge una

revisión, aparecen hasta en el 70% de los casos en series de necropsias y representan

un factor de mal pronóstico que obliga a utilizar una QT basada en bortezomib, ya que

la talidomida no ha demostrado ser efectiva en estos casos[167].

1.5.3.- MIELOMA MULTIPLE INDOLENTE, QUIESCENTE (MMQ) o “SMOLDERING”

Este término se aplica a los pacientes que, cumpliendo los criterios diagnósticos

de un MM según el IMWG( CM ≥ 3 g/dL y/o ≥ 10% de CP en la médula ósea), no presentan anemia, hipercalcemia, IR, lesiones osteolíticas (CRAB)[139] ni otros

marcadores de malignidad como un porcentaje de plasmocitosis medular ≥ 60%, una relación del cociente / de cadenas ligeras libres (CLL) involucrada/no involucrada > 100 o CLL involucrada  0,1 g/L o más de una lesion focal ósea detectada por una RMN, de al menos 5 mm[168]. el MMQ es el equivalente al estadio I-A del MM en la

clasificación de Durie-Salmon[169]. Fue descrito por primera vez por Kyle y Greipp en

el año 1980 en una serie de seis pacientes que permanecieron estables y

Antes se pensaba que el MMQ era una entidad con un comportamiento más

cercano a una GMSI que a un MM[171]. Pero hoy conocemos que la mayor parte de

los pacientes con un MMQ se acaban transformando en un MM sintomático, a

diferencia de lo que ocurre en una GMSI, por lo que se aconseja un seguimiento

estrecho, cada 3 ó 6 meses, en función del riesgo de trasformación estimado[172]. Kyle

et al en un trabajo con 276 pacientes portadores de un MMQ y reclutados durante 25

años (1970-1995), describen que dicho riesgo de progresión viene marcado por la

cuantía del CM, el isotipo IgA, la presencia de una proteinuria de BJ, el nivel de plasmocitosis medular (≥ 20%), la disminución de las inmunoglobulinas policlonales, el tipo de patrón de infiltración medular y el tiempo de observación; de forma que su

riesgo de transformación es de un 10% anual durante los primeros 5 años, un 3% anual

los siguientes 5 años y un 1% anual posteriormente[173]. Si estratificamos a los

pacientes en tres grupos, según su nivel de plasmocitosis y la cuantía del CM, se

observan diferencias significativas en su progresión a MM sintomático tras 15 años de

observación, quedando así tres grupos con diferente riesgo:

- Grupo 1 (n=106): ≥ 10% de plasmáticas y ≥ 3 g/dL de CM, el 87% - Grupo 2 (n=142): ≥ 10% de plasmáticas y < 3 g/dL de CM el 70% - Grupo 3 (n=27): < 10% de plasmáticas y ≥ 3 g/dL de CM el 39%

Rosiñol y Bladé describen dos tipos de MMQ, el “progresivo” caracterizado por: un aumento continuado del CM, precedido de un estadio de GMSI en la mayor parte de

los casos, con mayor frecuencia del isotipo IgA, hasta la aparición de un MM sintomático;

y el “no progresivo o clásico”, caracterizado por un CM estable hasta el momento de su transformación con un rápido aumento, ausencia de una fase previa de GMSI y con

progresión tardía a MM sintomático[174]. En ambos casos el patrón clínico de

progresión consiste en anemia y/o osteolisis en ausencia de insuficiencia renal, de

hipercalcemia o de plasmocitomas extramedulares; presentando una respuesta al

tratamiento relativamente escasa, en particular en el MMQ de tipo “no progresivo”[172, 174]. El estudio citogenético de ambos tipos de MMQ muestra diferencias significativas:

el tipo “progresivo” posee un patrón citogenético caracterizado por múltiples pérdidas cromosómicas y ganancias de 1q, hallazgos propios de un MM sintomático, y el tipo

clásico o “no progresivo” presenta pérdidas cromosómicas infrecuentes y no se observan ganancias de 1q[175, 176]. El diferente patrón citogenético detectado en

ambos subtipos de MMQ, sugiere que ambos tipos, “progresivo” y “no progresivo”, presentan una historia natural bien distinta con un mecanismo patogénico

diferente[177].

El MMQ con alto riesgo de trasformacion a MM (> 50% en los dos primeros años)

se caracteriza por la coexistencia de > 10% de CP y > de 3 g/dL de CM; práctica

ausencia de CP policlonales (> 95% son clonales) junto con inmunoparesia; aumento

progresivo del CM (evolving), y presencia de t(4;14) o del (17q)[28]. Si usamos los

valores de riesgo de transformación del MMQ de la Clínica Mayo obtenemos 3 grupos:

bajo riesgo sin ningún factor y con una trasformación del 8% en 5 años, intermedio, que

probablemente representa al MMQ verdadero, con un riesgo a los 5 años del 42% y alto

riesgo con un riesgo del 50% a los dos años[178]. La existencia en un MMQ de una

plasmocitosis  60%, una relacion de CLL  100 o > 1 lesión focal por RMN (biomarcadores de malignidad) tiene un riesgo de trasformación a MM sintomático del

80% en 2 años, por lo que actualmente ya se considera que representan un MM con

indicación de tratar[179].