Further considerations

Desde el punto de vista del aprendizaje social y de las teorías motivacionales de expectativa-valor, la expectativa de resul- tado constituye el punto de arranque en la motivación indi- vidual hacia la ejecución de comportamientos complejos, tales como los comportamientos saludables. La propuesta de esta teoría surge del planteamiento de Lewin (1922, citado por Mateos, 1996b), en la teoría del campo, acerca de las poten- cias (expectativas) y de las valencias (valores), utilizados como conceptos clave para predecir cuáles son las metas a cuya consecución aspira la persona.

La idea fundamental de Lewin (1978) es que la conducta es una función de la interacción entre una persona y su medio ambiente, tal como éste es percibido por la persona. Esto es, el medio ambiente es psicológico y hace referencia a una percepción, consciente o inconsciente, que la persona tiene acerca de su entorno. Ese medio ambiente está constituido

por regiones que pueden corresponder a objetos y áreas físi- cas, a entidades sociales, o a conceptos abstractos. Algunas de las regiones le plantean a la persona metas que pueden ser para ella atractivas (valencia positiva, fuerza activadora) o repulsivas (valencia negativa, fuerza inhibitoria). En el plan- teamiento lewiniano el medio ambiente también contiene caminos o vías, algunos de los cuales conducen al logro de las metas; cuando surgen barreras que bloquean estas vías, la persona busca otras vías que le permitan superar la barrera y moverse hacia la meta. Por otra parte, concibe que la persona es inseparable del ambiente, y que ambos conforman lo que él denomina “espacio vital”. En este espacio vital o campo es donde se producen las tensiones y los conflictos que dan ori- gen a la conducta (acciones, pensamientos, valoraciones, eje- cuciones, etc.) en una unidad de tiempo específica.

En esta misma línea de pensamiento, Bandura (1977, 1997) propone que los cursos de acción se estructuran inicialmente en el pensamiento, el cual guía luego la práctica del compor- tamiento conforme a planes conducentes a metas prees- tablecidas; en eso radica el carácter propositivo de los comportamientos humanos complejos. Al hacer este plan- teamiento, Bandura distingue entre dos clases de expectati- vas, las de resultado y las de autoeficacia: las primeras se refieren a las creencias de que ciertos comportamientos pue- den conducir al logro de un resultado o consecuencia, mien- tras que las segundas se refieren a las creencias acerca de la propia habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones.

En el planteamiento de la DPPPS la barrera de expectativa de reforzamiento-resultado se propone, en primera instan- cia, como un proceso psicológico de conocimiento: su esen- cia son las creencias de la persona acerca de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos; las creencias acerca de los beneficios de la acción; y la certeza de que la

acción protegerá efectivamente contra los riesgos o conduci- rá a un resultado benéfico (eficacia de la respuesta). En se- gunda instancia se propone como un proceso actitudinal, en la medida en que involucra los juicios que la persona realiza acerca del valor de dichos resultados. La caracterización ini- cial que se hace en la DPPPS acerca de esta barrera, en tér- minos de creencias, corresponde con la caracterización del Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974) sobre las percepciones de severidad y de susceptibilidad, así como sobre los beneficios de la acción; corresponde también con la caracterización que se hace acerca de la evaluación de la amenaza en la TMP. La caracterización que se realiza en segunda instancia como proceso actitudinal, corresponde con la valoración del resultado a cuyo logro va dirigida la acción, tal como se hace en la teoría de Acción Razonada (Fishbein & Ajzen, 1975) con respecto a las actitudes hacia la conducta.

Parte fundamental de la representación cognoscitiva sobre el curso de la acción y sobre sus resultados, la constituyen los pensamientos acerca de los estados futuros que la persona puede alcanzar al ejecutar un comportamiento, los cuales adquieren de esa manera un importante potencial moti- vacional para la acción en el presente. Los estados que la persona anticipa que sobrevendrán si se involucra en la eje- cución de acciones saludables tienen que ver con los benefi- cios inherentes a dichas acciones y con la reducción de los riesgos o amenazas para el bienestar personal que implica la falla en la ejecución de esas acciones.

La anticipación del logro de bienestar personal al involucrarse en la ejecución de un comportamiento saludable es una ex- pectativa de reforzamiento positivo, mientras que la antici- pación de eliminación de las amenazas al bienestar, o de evitación del malestar, es una expectativa de reforzamiento negativo. Ambas expectativas tienen un impacto motivacional

sobre el comportamiento y propenden por el incremento de su probabilidad, pero por vías diferentes. La primera expec- tativa, de logro de bienestar, es una expectativa apetitiva que se ha asociado con las acciones de promoción de la salud que se realizan mediante el incremento de factores de protec- ción, dándole a las mismas un significado positivo. La segun- da expectativa, de reducción de la amenaza, es una expectativa elusiva que, por lo mismo, le confiere a la acción una signifi- cación más negativa, la cual se ha asociado con la prevención de las enfermedades y del malestar, que se realiza mediante la reducción de los factores de riesgo (ver el capítulo 1). Las conceptualizaciones de la motivación que se hacen en el marco teórico de expectativa-valor se fundamentan en el análisis de las expectativas acerca de los resultados de una acción, en este caso los resultados de un comportamiento saludable, y de la valoración que la persona hace acerca de la atracción de dichos resultados. Es frecuente escuchar a per- sonas que afirman, por ejemplo, que dejar de fumar reduce efectivamente el riesgo de padecer un cáncer (expectativa de reforzamiento), enfermedad a la que le atribuyen una alta severidad e, incluso, pueden atribuirle una alta susceptibili- dad personal; pero luego minusvaloran este resultado cuan- do afirman que esa reducción del riesgo de cáncer significa poco, ante el hecho ineludible de la muerte (“de algo tene- mos que morirnos” –expectativa de resultado). La consecuen- cia es una baja probabilidad de que esa persona se involucre en una reducción de su comportamiento de fumar como medio para disminuir el riesgo de muerte por cáncer. En este caso, la negativa de la persona a modificar la conducta repre- senta, de todas formas, un avance en la medida en que se trata de la elección que ella hace luego de conocer objetiva- mente los riesgos, distinto al caso en que la persona omite la modificación del comportamiento por ignorancia acerca de los riesgos. En el primer caso, la decisión desfavorable al com- portamiento adaptativo (dejar de fumar) puede obedecer a

otros fenómenos psicológicos como el llamado “sesgo opti- mista no-realista” (Weinstein, 1987). El interés de esta dife- renciación radica en que la acción motivacional hacia el cambio, para que sea efectiva, en un caso (cuando hay igno- rancia) debe centrarse en la educación acerca de la severidad del riesgo, mientras que en el otro caso (cuando hay sesgo op- timista) debe centrarse en la educación acerca de la vulnerabi- lidad personal frente al riesgo.

Un modelo conceptual acerca de las variables psicológicas involucradas en el desarrollo del comportamiento saludable, que eminentemente incluye los anteriores factores relacio- nados con la expectativa de reforzamiento, es el Modelo de Creencias en Salud (MCS) (Rosenstock, 1974), el cual ha dado origen al mayor volumen de investigación psicológica acerca de la prevención (Sheeran & Abraham, 1995). De las variables incluidas en el MCS se destacan, de una par- te, la percepción de severidad del riesgo y la de vulnerabili- dad personal, elementos que conjuntamente configuran una percepción de amenaza que motiva a la persona a actuar por reforzamiento negativo; de otra parte, se destaca la percep- ción de beneficio del comportamiento, que motiva a la per- sona a actuar por reforzamiento positivo. En el análisis de la DPPPS no se incluye la percepción de costos, otro factor pro- puesto como aspecto esencial del MCS, pues se considera que el potencial activador de esta percepción adquiere ma- yor significancia un poco más adelante, en el proceso motivacional, cuando se asocia con la toma de decisiones acer- ca del comportamiento. Este último hecho es coherente con la observación que se ha realizado en los estudios de metaanálisis acerca del MCS, en los que las barreras o costos percibidos aparecen como el más confiable predictor del com- portamiento saludable (Sheeran & Abraham, 1995), lo cual puede explicarse, precisamente, por su mayor cercanía al pro- ceso de balance decisional, que al de expectativa de refor-

zamiento o de resultado; la toma de decisión o intención de la conducta está más cercana a la acción misma que los cono- cimientos (acerca de severidad y de susceptibilidad) o que las expectativas acerca del resultado, aspectos todos ante- cedentes a la decisión en sí.

Otro modelo que incluye con total claridad el factor de ame- naza como elemento motivacional es la TMP, la cual se re- presenta en la Gráfica 3.3. En la parte superior de dicha gráfica es visible con total claridad el factor de evaluación de ame- naza que antecede a la motivación a la protección.

A diferencia del MCS, la TMP toma el elemento evaluativo de amenaza en un contexto de interacción aditiva entre fac- tores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta no adaptativa (relación directa entre la evaluación de ame- naza referente a la conducta no adaptativa y la motivación a la protección), y factores que favorecen o inhiben la ejecu- ción de una conducta adaptativa, los cuales hacen referencia a una evaluación de afrontamiento; este factor de evaluación de afrontamiento está ausente entre las variables que toma en cuenta el MCS.

La superación de la barrera de expectativa de reforzamiento se logra si un programa de prevención/promoción informa adecuadamente acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos. También impli- ca que estos programas enfaticen en la información acerca de los beneficios de un comportamiento saludable, y fomenten una actitud positiva que favorezca la alta valoración de di- chos beneficios. Por otra parte, los programas deben demos- trar la capacidad del comportamiento que se va a modificar como medio para reducir efectivamente el riesgo, o para ob- tener el beneficio propuesto. Si no se cumple de entrada con esta condición, entonces el impacto del programa es mínimo y la probabilidad de que la persona emita el comportamien-

to deseado se aproxima a cero, es decir a su incumplimiento sistemático. El grado en que la superación de esta barrera va a incrementar la probabilidad del comportamiento depende, entonces, de la certeza acerca del resultado (certeza de la amenaza o del beneficio), de la valoración que haga la persona acerca de dicho resultado, y de la capacidad atribuida al com- portamiento para producir dicho resultado (también denomi- nada “eficacia de respuesta”).

Una combinación aparentemente ideal, que ha recibido favorecimiento en educación para la salud, es la que reúne condiciones que incrementan la expectativa del reforzamiento y la expectativa de resultado. La primera se incrementa al promoverse la idea de que, si se realiza la acción protectora, se evita la amenaza inherente a algún riesgo, frente al cual la persona es vulnerable; o de que si se realiza la acción protec- tora se van a recibir beneficios objetivos; eso explica el énfa- sis que se hace en la mayoría de campañas, en las que se resalta la amenaza de los riesgos como medio para motivar la acción protectora. Sin embargo, esa capacidad de la amenaza para incrementar la motivación a la protección, no siempre se cumple, pues, como lo propone Witte (1992), la conse- cuencia no siempre es de afrontamiento efectivo centrado en la solución del problema, sino que puede ser de afrontamiento no adaptativo, en términos de reducción del miedo (la perso- na no actúa pero sí elude el miedo generado por la amenaza mediante evitaciones o negaciones); esto último representa un típico afrontamiento emocional, contrario al afrontamiento centrado en la solución del problema, que sería el caso que se da cuando la persona adopta efectivamente la acción saluda- ble. Ello obliga a introducir en el escenario explicativo el otro elemento de la ecuación que propone la TMP, o sea el de la evaluación de afrontamiento, pues la evaluación de la ame- naza no resulta suficiente para inducir a la acción.

Las acciones dirigidas a superar esta barrera de expectativa de reforzamiento pierden importancia relativa en otras si- tuaciones, cuando el obstáculo se sitúa en elementos distin- tos a la percepción de severidad del riesgo, a la percepción de vulnerabilidad personal frente a los riesgos, a la percepción de beneficios del comportamiento saludable, o a la percep- ción de eficacia del comportamiento para producir un resul- tado. Tales podrían ser las situaciones en las que el obstáculo radica en una baja percepción de capacidad para involucrarse en la acción, en una norma subjetiva contraria a la acción, en una falta de decisión para actuar, o en una falta de planifica- ción para poder manejar las contingencias requeridas por la acción.

Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel de la