G UIDELINE IMPLEMENTATION

The guidelines for pressure ulcer care in our study can be considered a way to translate  research  results  and  clinical  experience  into  recommendations  about  care  procedures  in  clinical practice. The guidelines work as an intermediary in the implementation process.  The implementation of the guideline was a carefully planned and systematic introduction  to  give  the  recommendations  on  pressure  ulcer  care  a  structural  place  in  clinical  practice25_{.  Considering  the  key‐problem  of  failing  pressure  ulcer  care,  i.e.  a  lack  of} 

knowledge and accompanying skills, we chose an implementation strategy with a focus  on  education.  This  approach  appeals  to  an  intrinsic  motivation  to  achieve  optimal  competence  and  performance.  ‘Problem‐based  learning’  (learning  happens  if  learners  actively use the new knowledge and link it to pre‐existing knowledge) ‐ and ‘bottom‐up’  methods (aimed at encouraging autonomy, initiative and experimentation) fit well in this  approach25_{.  Moreover,  the  ‘bottom‐up’  approach  fits  in  the  decentralised  organisation} 

structure26_{.  Yet,  the  results  on  change  in  care  behaviour  of  nurses  were  poor.  Some} 

considerations on issues concerning this point have to be addressed.   

Social interaction 

In  our  implementation  strategy,  adequate  care  behaviour  by  nurses  was  supported  by  appointing  a  pressure  ulcer  consultant  who  established  a  network  of  ‘contact  nurses’.  Besides  the  distribution  of  printed  materials,  active  methods  of  communication  were  used. The contact nurses were trained by the nurse consultant and they were instructed  to introduce the new guideline on the ward by clinical lessons and meetings. However, in  communication  with  contact  nurses  strong  differences  were  reported  in  personal  motivation  and  in  active  management  by  head  nurses  to  facilitate  the  implementation.  This  illustrates  that  it  is  difficult  to  control  the  exact  measures  that  were  taken  at  the 

GENERAL DISCUSSION

112 

bedside.  This  observation  is  supported  by  a  previous  study  on  the  quality  of  pressure  ulcer care in Dutch hospitals which showed a failure in active managing and controlling  the  effectiveness  of  pressure  ulcer  policy  by  head  nurses  and  executive  managers27_{.  By} 

this  failure,  the  actual  exposure  to  the  intervention  of  all  nurses  could  be  negatively  influenced28_{.  This  finding  is  emphasised  by  the  significant  improvement  of  care} 

behaviour  by  nurses  in  our  study  on  effects  of  guideline  implementation  in  the  ICU  department. Contrary to the study on the implementation of a new hospital policy, staff  nurses in the ICU were approached directly to discuss flaws in pressure ulcers care by the  researcher  in  this  study.  Moreover,  these  staff  nurses  themselves  advocated  guideline  adherence.  

Using  a  social  interaction  approach  is  probably  just  as  important  as  focusing  on  education.  Important  strategies  to  improve  practice  along  a  social  interaction  approach  include using opinion leaders, organising ‘outreach visits’ (visits by respected colleagues  or experts), peer assessment and the influence patients have on professionals25_. 

Feedback 

In  our  study  on  the  effects  of  the  implementation  of  a  new  policy  on  pressure  ulcer  frequency (chapter 5), six prevalence measurements were carried out in a period of thirty  months. Giving feedback on the results of this measurement should stimulate guideline  adherence29;30_{.  Indeed,  discussing  hospital  performance  in  the  hospital  pressure  ulcer} 

committee should result in necessary measures to improve pressure ulcer care. Although,  we reported the ward specific prevalence to the contact nurses and the head nurses of the  wards, we gave no feedback on these results because we felt that giving feedback on the  results  on  a  ward  level  could  have  an  unwanted  effect.  After  all,  while  the  statistical  power to measure changes in prevalence rates on hospital level is generally sufficient, the  statistical power on a ward with 20 to 30 observations is far from sufficient. This number  of observations is also insufficient for adjusting for patient characteristics or case mix. It  might  be  disappointing  if  efforts  on  a  ward  are  not  rewarded  by  a  decrease  in  the  pressure  ulcer  prevalence  because  of  random  fluctuations.  Moreover,  a  decrease  in  pressure ulcer prevalence could be interpreted as a positive outcome on marginal efforts,  whereas a negative effect could have a disastrous effect on the motivation to comply with  the  guideline.  Therefore,  we  explained  to  the  contact  nurse  en  head  nurse  that  they  should interpret the ward results with caution.  

CHAPTER 8 113 For this reason we conclude that giving feedback on the results of occasional prevalence  measurements is not suitable to encourage ward performance.    Financial incentives 

Apart  from  recommendations  to  provide  adequate  preventive  measures  or  adequate  treatment  of  pressure  ulcers,  clinical  guidelines  are  also  developed  to  exclude  unnecessary,  inappropriate  or  even  damaging  care11;31_{.  Moreover,  they  are  assumed  to} 

stimulate  cost‐effective  care,  which  in  practice  is  often  used  as  a  synonym  for  cost  reduction11;31_{. However, the assumption that working according to the guideline will lead} 

to  a  reduction  in  costs  is  not  necessarily  right.  This  can  best  be  illustrated  by  the  recommendation  to  regularly  change  the  position  of  the  immobilised  patient.  Although  our guideline recommends turning immobile patients every 3 hours, and this was shown  to be an effective intervention32_{, many immobile patients do not receive this care. Reasons} 

given for non‐adherence include lack of time and staffing33_{. Therefore, implementing this} 

recommendation may require extra staffing and increase costs. 

Preventing  a  pressure  ulcer  is  less  expensive  than  treating  a  pressure  ulcer34_{.  From  the} 

perspective of a ward manager, this rule is only valid in case a patient uses the services of  a  single  ward.  However,  this  will  not  be  the  case.  The  patient  “travels”  along  hospital  departments, nursing home facilities, rehabilitation centres, home care facilities etc. The  ward where preventive measures are (not) taken is most likely not the same ward where  the  treatment  of  the  pressure  ulcer  takes  place.  Cost  for  providing  special  pressure  reducing devices varies between €15 to €75 per day. These cost are additional to the daily  rate for nursing care, paid by the health care assurance, and are chargeable to the budget  of  the  department  where  the  patient  stays.  However,  the  cost  for  the  treatment  of  a  pressure  ulcer  is  part  of  the  daily  rate  for  nursing  care.  The  additional  costs  for  special  devices  are  high  in  ICUʹs  where  almost  all  patients  are  at  high  risk  for  pressure  ulcer  development at admission. Regarding the relatively short admission time most pressure  ulcers  have  to  be  treated  on  a  nursing  ward  after  discharge  from  the  ICU.  Managers  would  be  more  motivated  to  invest  in  pressure  ulcer  prevention  if  the  expenditures  directly benefit the wards where these measures are taken. Yet, in the current climate of  large cuts in the health care system and the system with decentralised budgets it may not  be in the interest of budget holders and managers to stimulate adherence to a guideline  which  increases  costs.  It  would  be  of  interest  to  perform  a  study  on  the  effects  of 

GENERAL DISCUSSION

114 

guideline  implementation  in  which  financial  incentives  are  part  of  the  implementation  strategy.