4.2 Role of advisers
4.2.1 General changes to adviser working practices
Fuente: Servicio de Hematología y Radioterapia 8B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
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IV.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, se determinó las características de consumo de los antimicóticos, Fluconazol y Anfotericina B, que se encuentran disponibles en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins de la ciudad de Lima por estar incluidos en el Petitorio Farmacológico de ESSALUD 2007.
En la tabla 1 y el gráfico 1, se muestran en consumo mensual de estos medicamentos expresado en DDD/100 camas-día, en casi todos los seis meses en que se basó el estudio (Julio - Diciembre), en el servicio de Hematología y Radioterapia de HNERM se consumió mayor cantidad de Anfotericina B, siendo el mayor consumo el alcanzado en el mes de Agosto con 20,42 DDD/100 camas-día, lo que significa, que por cada 100 camas en el servicio de Hospitalización estudiado, aproximadamente 20 pacientes estuvieron expuestos a 40 mg de Anfotericina B por vía intravenosa, pues es considerado por especialistas primera opción de tratamiento en infecciones micóticas sistémicas.
El consumo de Fluconazol solo fue mayor en el mes de Octubre, con un consumo de 17,53 DDD/100 camas-día, es decir que por cada 100 pacientes en dicho servicio han recibido una dosis de 200mg de Fluconazol por vía intravenosa. Por otro lado se puede observar una relación inversa en los consumos de estos medicamento; según la gráfica 1, mientras el consumo de Fluconazol aumenta, el de Anfotericina B disminuye y viceversa, esto debido a que el consumo no solo depende de la prescripción del especialista, sino también de la disponibilidad de estos medicamentos, la respuesta y
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evolución del paciente al ser tratado con ellos, del tipo de microorganismo causante de la infección.
En el servicio se pone énfasis en aislar al paciente con estas características (neutropenia, fiebre) evitando así los riesgos de infección que provengan de fuentes alimenticias, agua, y personal de salud, tomándose medidas como acondicionar el tipo de habitación, cuidado del personal de salud, las visitas, higiene de manos, uso de guantes, mascarilla y delantal, procesamiento del agua y alimentos, adopción de medidas higiénicas en el cuidado de los pacientes, y uso de ambiente protegido, para evitar infecciones. 9, 10, 11, 12
Los pacientes que ingresan al servicio con estas enfermedades, son hospitalizados para que se realicen los análisis de laboratorio respectivos necesarios para determinar su diagnóstico, la exploración de laboratorio de todo paciente con un episodio de NF está orientada a tres propósitos: evaluar su estado general, detectar un posible foco infeccioso y su probable etiología, y medir parámetros útiles en la predicción de riesgo. Se solicita al momento de hospitalizar a todos los pacientes hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de función renal y hepática, proteína C reactiva (PCR) cuantitativa, radiografía de tórax, orina completa, cultivos de sangre y orina. Son útiles para presumir una etiología del episodio considerar la intensidad y tiempo de duración de la neutropenia, el uso o no de profilaxis antimicrobiana, sintomatología y signología (en estos pacientes pueden ser muy escasas y/o inespecíficas por su menor capacidad de respuesta inflamatoria), epidemiología de las infecciones en la institución y finalmente, la disponibilidad de técnicas diagnósticas. Igualmente a los pacientes que se hospitalizan para recibir su dosis de quimioterapia según su esquema de tratamiento les realizan las mismas pruebas previas. 9, 10, 12
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Es importante determinar el germen causal, para administrar una terapia más racional y evita la resistencia por el empleo de un tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro. Las sepsis por hongos, consideradas como sobreinfecciones, y especialmente las especies de Candida pueden ocasionar infecciones primarias. Ocurren con mayor probabilidad tras el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y/o esteroides. Son factores predisponentes los catéteres venosos centrales y la nutrición parenteral. 9, 13
La mayoría de los especialistas están de acuerdo en que si un paciente permanece con una neutropenia severa y fiebre por más de 5 días es candidato a terapia antifúngica, la tercera parte de los pacientes neutropénicos febriles que no responden en la primera semana con antimicrobianos poseen una infección por hongos de carácter sistémico, en la mayoría de los casos especies de Candida y Aspergillus. Se prefiere Anfotericina ya que presenta el mayor espectro de acción antifúngico conocido, incluyendo levaduras como Candida y Cryptococcus y hongos filamentosos como Aspergillus (40 – 50%), Rhizopus spp y Fusarium spp; es por eso que en todos los meses este medicamento aparece en el cuadro 1 y gráfico 1, como el de mayor consumo. 13
El fluconazol es una alternativa a la Anfotericina B, cuando la severidad y frecuencia de las reacciones adversas se convierten en intolerantes para los pacientes ya que se conoce que la infusión endovenosa se asocia con fiebre, calofríos, y otros efectos tardíos como nefrotoxicidad, hipocalemia y acidosis metabólica. Siendo la frecuencia de estas el 20 – 30% y obligando en muchos casos a incorporar premedicaciones frecuentes que incluyen, corticoides, antieméticos, infusiones de electrolitos (cloruro de potasio, cloruro de magnesio, cloruro de sodio) y en otros impiden continuar el tratamiento. 13, 20
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El Fluconazol presenta un espectro amplio como la Anfotericina B, excepto para
Aspergillus, microorganismo que no es sensible, es por eso que se evaluará previamente el agente causal antes de optar por un cambio de terapia. 19 En la gráfica 1 donde se
aprecia en el mes de Octubre un mayor consumo de este medicamento el hospital estuvo desabastecido de Anfotericina B gran parte del mes, aproximadamente dos semanas.
En grafico 2 se aprecia la tendencia de consumo mensual para ambos medicamentos, y la correlación que existe entre el consumo y el tiempo, los resultado obtenido de P, son mayores en ambos casos a 0.05, es decir que el consumo de estos medicamentos no esta en función del tiempo.
En la tabla 2 y el grafico 3, se observa que durante el segundo semestre del año 2008 el mayor gasto entre estos medicamentos se debe al consumo de Anfotericina con un valor de S/.10149,79. El gasto para Fluconazol en el mismo periodo de tiempo a pesar ser ampliamente el medicamento de menor consumo fue de S/.9575,26, un monto casi similar al causado por Anfotericina B. Esto se debe a que la terapia con Anfotericina B, es desde el punto de vista económico es más conveniente porque la dosis terapéutica de administración siempre es cubierta por una unidad del medicamento, y es administrada una vez al día, lo contrario sucede la dosis terapéutica con Fluconazol casi nunca es cubierta por una unidad del medicamento ya que se necesita por cada administración generalmente 2 unidades y se realiza dos veces al día, lo que conlleva a necesitar un mayor número de unidades del medicamento, e incremento de costos asociados (material para administración, trabajo de enfermería, etc.)
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V.
CONCLUSIONES
El consumo de Anfotericina B y Fluconazol en el servicio de Hematología y Radioterapia 8B del HNERM, durante el segundo semestre del año 2008, fue de 14,20 DDD/100 camas-día y 9,18 DDD/camas-día; siendo el mes de agosto el que presentó un mayor valor de 20,42 DDD/camas-día para Anfotericina B, y el mes de octubre con 17,53 DDD/camas –día para Fluconazol.
La tendencia del consumo mensual para Anfotericina B y Fluconazol, siendo P>0.05 para ambos medicamentos, por lo tanto el consumo no esta en función del tiempo.
El gasto semestral del servicio de Hematología y Radioterapia 8B del HNERM para Anfotericina fue de S/.10149,79, y para Fluconazol de S/.9575,26 Siendo en el mes de agosto el mayor gasto S/.2428,44, para Anfotericina B y el mes de octubre con S/.3087,68, para Fluconazol.
La tendencia del gasto mensual para Anfotericina B y Fluconazol, siendo P>0.05 para ambos medicamentos, por lo tanto que el gasto de Anfotericina B y de Fluconazol no esta en función del tiempo.
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VI.
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