General conclusions

parecen incapaces de producir la fonación espontáneamente, a pesar de que las ccvv lucen normales, y logran las funciones vegetativas como tos, risa, etc. Cuando los pacientes son consultados por la fonación durante la examinacion clínica, las ccvv suavemente se acercan a la línea media y fallan en mantener el contacto.

Tradicionalmente, pacientes con este tipo son considerados como ‘personalidades histericas’ con implicaciones en lo emocional (Véase Capítulo 9). La experiencia clínica, de todas formas, sugiere que puede haber mas en común con el grupo de pacientes psicosomático, donde los síntomas son en respuesta al conflicto.

Los objetivos del tratamiento en estos casos (disfonía psicogénica) son: 1. ayudar a los pacientes a lograr acercarse a la naturaleza de los síntomas 2. desarrolla un control laríngeo especifico

3. trabaja a través de ejercicios que producen el cierre de las ccvv Técnicas de terapia

1. inicio glotal, consonantes oclusivas, tos forzada. Todos ellos producen usualmente el cierre de las ccvv y un control sinestesico del movimiento de las ccvv

2. el método del acento, tarareo y voz chillona. Estas técnicas pueden ser usadas solo inicialmente, o usadas después a transferir la fonación al discurso espontaneo

3. los ejercicios de relajación general y las técnicas de visualización/o las hipnosis. Estas pueden aumentar la conciencia del cuerpo y controlar los estados de ansiedad. Pueden ser combinadas con trabajo general.

Paresia de cuerda vocal

Depende mucho de los hallazgos en la laringoscopia. En la mayoría de los casos, los pacientes poseen un enorme trabajo mjuscular y tratan de lograr el cierre completo en la fonación. El esfuerzo puede ser observado en las ccvv falsas, en las puntas de los aritenoides y en la fosa piriforme (Véase la sección de los ejercicios forzados). Donde estos signos son observados, los objetivos de la terapia serán reducir la tensión muscular a un nivel apropiado y aumentar el apoyo de aire. Donde la palpación revele un cierre del visor CT, los ejercicios designados para abrir y restaurar el modelo vocal deberán ser aplicados. La revaloración regular es vital, asi como muchos casos no pueden compensarse y requerirán intervención quirúrgica en la forma de procedimiento (Véase Capítulo 11).

En muchos casos ayuda el intentar el test de compresión lateral manual el cual ha sido mostrado y resulta extremadamente útil en determinados casos (Isshiki, 1989, Blaugrund et al. 1991). Las alas tiroideas son apretadas entre el pulgar y el dedo medio usando diferentes grados de presión en la fonación de los pacientes. Al ser guiados por un cirujano especialista, los terapeutas del discurso pueden aprender a usar este test. Pacientes también, pueden encontrar útil la compresión en la mejora de la fonación, o como alternativa pueden preferir desplazar la laringe suavemente desde el lado inervado normal, el cual puede producir una voz fuerte.

En casos extraños donde los pacientes no poseen un esfuerzo muscular eficiente en la fonación, los ejercicios como el inicio glotal, gangueo, consonantes oclusivas, tos suave en el tarareo y, si todo eso falla, ejercicios forzados son requeridos. Todos estos ejercicios trabajaran mejir cuando son introducidos en conjunto con el trabajo del aumento de aire, y mas alla del apoyo desde las técnicas del flujo de aire como el método del acento serán utiles una vez de que la comprensacion empiece a tomar su lugar.

Disfonía espasmódica

La terapia vocal para la disfonía espasmódica aductora y abductora pueden ser efectivas en proveer síntomas de alivio para algunos pacientes, aunque es reconocido que esos problemas son no tratables.

Disfonía espasmódica aductora responde bastante bien a técnicas que reducen la compresión medial y fomenta el cierre vocal. El método del acento, sollozo, tarareo, bostezo-soplido y la mascada de Froeschel pueden ser buenas técnicas para tratar en conjunto con la manipulación laríngea y el monitoreo laríngeo.

Disfonía espasmódica abductora previene al paciente de ser capaz de mantener el cierre de ccvv de forma confiable, resultando en un quiebre sorpresivo en la fonación dejando solo un escape de aire audible. Estos quiebres pueden ocurrir en cualquier momento durante el discurso. Los receptores atribuyen frecuentemente los síntomas al nerviosismo por parte del hablante, el cual, por el tiempo que tiene el desorden, puede ser cierto. Las técnicas que mejoran la compresión medial asi como el gangueo o la nasalización de Pahn pueden ser beneficiosas en estos casos. Las técnicas de flujo de aire como el método del acento pueden ser utiles.

Las ramificaciones emocionales de ambos tipos de disfonía espasmódica son semejantes al tartamudeo, en que la evasión de la dificultad de sonidos y palabras es común, juntos pueden marcar la ansiedad respecto a las situaciones de comunicación. El trabajo en la actitud cambia y la auto percepción pueden ser muy valorables con estos pacientes, particularmente cuando los síntomas son severps. Últimamente, de cualquier forma, ellos pueden responder mejor a la toxina botulinum (Véase Capítulo 10).

Puberfonía (Tipo 6 de Morrison: Disfonia psicogénica adolescente con pliegues enconrvados) Ocasionalmente los varones postpuber con una endocrinología normal conservan el alto tono de sus años prepubers, usando el falsetto habitual en el discurso. Ha sido mucha la especulación acerca de por que esto puede ocurrir y esto es generalmente relacionado dificultades emocionales (Aronson, 1985) combinado con habitos de producción vocal que desarrollan la mantención del tono estable durante el periodo que la voz es quebrada (Colton y Casper, 1990).

En la examinación estos pacientes tienen las ccvv largas y delgadas, las cuales pueden también estar encorvadas, dependiendo de la duración del uso de la voz de esta manera y la cantidad de fuerza que se necesitó. Para producir esta imagen, el visor CT esta cerrado y la laringe elevada durante el discurso. Al natural, la voz baja (ideal) puede ser oida en tos espontanea, risa o algún otro gesto vegetativo. Es muy importante eliminar alguna patología de ccvv .

Hay enormes variaciones en estos pacientes. Algunos son inconscientes de lo alto que suena su voz y otros muestran preocupación al respecto.

Los objetivos de la terapia son:

1. abrir el visor CT, restaurar el modelo vocal 2. resolver la elevación laríngea

3. transferir el uso de un modelo vocal en su discurso diario

La manipulación laríngea por un experto es invalorable con estos pacientes. De cualquier forma, otras técnicas que son utiles incluyen:

1. monitoreo laríngeo: los pacientes necesitan aprender a abrir el visor CT, bajar la laringe y mantener las posiciones aprendidas

2. ejercicios vocales que abran el visor CT y aumentar la masa de las ccvv

3. una vez que el modelo vocal esta establecido, condicionar sistemas son utiles para introducir este modelo al discurso

4. funciones del discurso son utiles para generar el modelo vocal e introducirlo en situaciones sociales

Que hacer con los problemas

Tradicionalmente, la terapia para la puberfonia se ha concentrado en colocar presión en los bordes superiores del cartílago tiroides para bajar la laringe. Donde los puberfonicos fallan en responder al acercamiento, o al monitoreo palpatorio, pueden bajar la voz si la presión es puesta en cada lado del cartílago tiroides, presionando hacia arriba y abajo.

Luego de todas estas indicaciones, los pacientes que sean particularmente resistentes a la terapia del discurso pueden responder mejor si son derivados a un consejero/psicoterapeuta o a un manipulador laríngeo.