IV. EXPERIMENTAL SECTION
IV.I. GENERAL EXPERIMENTAL PROCEDURES
Las más frecuentes son: Asintomática (siempre buscar en grupos de riesgo); cianosis; temblores; apatía, letargia, debilidad; apneas; convulsiones. También puede presentarse como: dificultad para alimentarse, llanto anormal (débil o agudo), hipotonía, taquipnea, inestabilidad térmica, movimientos oculares anormales, coma.
II. Laboratorio
tanto como 18 mg/dl/hora
- La cinta de Dextro, Accutrend (ACT) o Haemoglukotest (HGT) es útil para monitorización, pero en niveles bajo 40 mg/dl es un método inexacto
- Los valores de ACT o HGT deben ser siempre corroborados con glicemia (proceso de laboratorio tarda 20 minutos), pero si hay manifestaciones clínicas se debe actuar de inmediato de acuerdo al valor obtenido en la cinta.
Cuando la hipoglicemia es prolongada, recurrente, de difícil manejo o de etiología incierta, deberá realizarse determinaciones de valores plasmáticos de: Gases-Electrolitos; Lactacidemia, Amonemia; Cetonemia; Insulina, GH, ACTH, T4, Cortisol, Glucagón; Aminoacidemia; Muestra de sangre en papel filtro para Espectrometría de Masa en Tandem. En orina realizar Aminoaciduria; Sustancias reductoras en orina; Cetonuria. Estas muestras deben ser obtenidas en el momento de la hipoglicemia (muestra crítica).
* Muestra crítica requiere 3-5 cc de sangre, centrifugada para separar el plasma y congelar a -20°C, 10- 15 cc de orina refrigerada y en lo posible sangre en papel filtro (5 gotas).
Diagnóstico Diferencial - Sepsis
- Insuficiencia cardíaca (cardiopatías congénitas, arritmias)
- Alteraciones del Sistema Nervioso Central (asfixia, infecciones, alteraciones estructurales) - Poliglobulia
- Insuficiencia suprarrenal
- Alteraciones metabólicas (hipocalcemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, dependencia de piridoxina)
- Hipo o hipertermia - Insuficiencia hepática - Falla renal
Recomendaciones de Manejo y Tratamiento
1. RN de término, sano, con embarazo y parto normal no requiere monitorización
2. Cualquier niño sin factores de riesgo que tenga algún síntoma sugerente de hipoglicemia ACT o HGT, si es ≤45 tratar con glucosa endovenosa (ev), buscar otras condiciones y después mantener niveles sobre 45 mg/dl
3. RN con factores de riesgo anticipación y prevención
Niños en Riesgo: Restricción de crecimiento intrauterino - PEG; Prematuro; Hijo de madre diabética, especialmente insulinodependiente; Asfixia perinatal; Infección; Hipotermia; Poliglobulia; Cardiopatías; Administración de glucosa a la madre durante el parto; Madre con efecto de propranolol, hipoglicemiantes, alcohol; Hidrops fetal.
- A todos ellos medición de rutina a las 2 horas de vida
- En hijo de madre diabética y en RN GEG > 4250 g, a la 1ª hora de vida y repetir a las 2 horas - Seguir con medición preprandial cada 2-4 h, hasta que el período de riesgo haya pasado - Con valores límites mantener monitorización hasta estabilización
En RN de riesgo asintomático:
- Valores límites de 40-60: alimentación precoz, idealmente con lactancia materna precoz y vigilada, y control hasta pasar período de riesgo
En RN de riesgo sintomático con ACT ≤ 45 tratar con infusión ev y mantener valores sobre 60 mg/dl. El aporte ev debe partir con carga de 5 a 8 mg/kg/min, con control de HGT 30-60 minutos después. Se prefiere la vía venosa periférica y es recomendable evitar soluciones con concentraciones de glucosa superiores a 12,5%.
Si no hay convulsiones pero sí otros síntomas relevantes, debe administrarse una dosis única inicial de glucosa, en forma de minibolo endovenoso, de 100 mg/kg (1 ml/kg de solución glucosada al 10%) en un minuto.
Si hay convulsiones se indica 4 ml/kg de solución glucosada al 10% como bolo.
En ambas situaciones se continúa con infusión parenteral de glucosa con carga de 5 a 8 mg/kg/min, controlando glicemia a los 30 a 60 minutos de haber iniciado esta carga y luego en forma regular hasta lograr la estabilización.
Otro esquema utilizado en RN hipoglicémicos sin convulsiones es comenzar con una carga de glucosa de 15 a 20 mg/kg/min por 15 minutos y luego disminuir el goteo de la fleboclisis, manteniendo aportes habituales (5 a 8 mg/kg/min) y controlando con glicemia cada 2 a 4 horas hasta obtener valores normales constantes. Este esquema puede utilizarse especialmente en niños que están recibiendo aporte parenteral de glucosa y presentan hipoglicemia.
Es importante recordar que dosis altas de glucosa en bolos o cargas de glucosa mantenidamente elevadas estimulan la producción de insulina, lo que puede traducirse en hipoglicemia de rebote al suspender el aporte adicional endovenoso de glucosa.
Después de estabilizar la glicemia, la carga ev debe disminuirse en 1 a 2 mg/kg/min cada 12 horas. Si la hipoglicemia recurre, si se requiere infusión de glucosa de 15 a 20 mg/kg/min para mantener valores adecuados de glicemia o si éstas medidas no son suficientes para eliminar los síntomas, debe completarse el estudio ya mencionado para precisar etiología y se puede utilizar como apoyo terapéutico: - Corticoides
Hidrocortisona ev 5 a 10 mg/kg/día en 2 dosis o Prednisona vo 2 mg/kg/día - Glucagón 0,1 mg/kg IM (máximo 1 mg)
Puede utilizarse en situaciones de emergencia en niño con buenos depósitos de glucógeno - Otros medicamentos deben ser indicados por endocrinólogo
Es muy importante en el manejo asegurar el ambiente térmico neutral, evitar la acidosis e iniciar alimentación cuando el niño esté estabilizado para ir disminuyendo prudentemente la infusión endovenosa, según los controles de glicemia lo permitan.
Pronóstico
El daño neurológico se produce más frecuentemente en niños con otros factores agregados (RCIU severo, asfixia, infección) y depende de la magnitud y duración de la hipoglicemia y de la capacidad de respuesta del flujo cerebral y compuestos metabólicos alternativos.
La presencia de convulsiones agrava el pronóstico.
En hipoglicemia neonatal transitoria asintomática no se ha descrito secuelas significativas. En hipoglicemia sintomática se ha informado de hasta un 30 a 50% de alteraciones neurológicas secuelares de distinta severidad y un 10% de hipoglicemia recurrente.
En las primeras 24 horas de vida de un RN puede aparecer frecuentemente una hiperglicemia leve autolimitada.
Es más frecuente en niños pretérmino con bajo peso de nacimiento que están con alguna patología y recibiendo infusión ev de glucosa, durante los primeros días de vida. El RN de muy bajo peso (<1500 g) no es capaz de inhibir la producción endógena de glucosa por inadecuada secreción de insulina sumada a resistencia periférica a su efecto, lo que lo pone en alto riesgo de sufrir hiperglicemia. El uso precoz de aminoácidos parenterales y fundamentalmente de alimentación por vía enteral estimulan la producción de insulina y disminuyen ese riesgo.
Los principales problemas relacionados con la hiperglicemia son la hiperosmolaridad que se asocia a mayor riesgo de hemorragia intracraneana y la diuresis osmótica que puede llevar rápidamente a un RN prematuro a la deshidratación.
Etiologías
• Excesiva administración parenteral de glucosa • Infusión endovenosa de lípidos
• Respuesta anormal a la administración de glucosa - RN de muy bajo peso de nacimiento
- Sepsis - Stress - Hipoxia
- Diabetes Mellitus Neonatal transitoria (más frecuente en RN PEG, por retardo temporal de la maduración de células Beta)
- Hiperglicemia transitoria asociada a la ingestión de fórmula hiperosmolar - Anestesia - Cirugía
• Drogas
- Teofilina, corticoides, fenitoína
El inicio de Diabetes Mellitus permanente en el período de RN es muy inusual. Tratamiento
1. Ajustar el aporte de glucosa parenteral (bajar la carga en 2 mg/kg/min cada 2 a 4 horas) controlando frecuentemente con glicemia y glucosuria (cada 1 a 2 h dependiendo de la severidad).
Las soluciones hipotónicas (suero glucosado con concentraciones menores del 5%) deben ser evitadas o usadas con precaución.
2. Insulina, no hay acuerdo acerca de su indicación y por la respuesta errática que se presenta en algunos neonatos, hay autores que no recomiendan su uso.
De requerirse debe utilizarse solución de insulina en albúmina: 5 U de Insulina en 40 cc de solución glucosada al 12,5% y 10 cc de Albúmina al 20% (0,05 U/cc)
Dosis: 0,01 a 0,1 U/kg/h. Suspender con glicemia <150 mg/dl. 2. TRASTORNOS AGUDOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Generalidades
Si bien es frecuente encontrar alteraciones en la calcemia del RN, es importante considerar que existen cambios normales en los primeros 2 a 3 días de vida. Durante el tercer trimestre del embarazo el feto está sometido a una hipercalcemia crónica, al nacer el nivel es de 10 a 11 mg/dl, disminuye en las primeras 24 a 48 horas de vida llegando a un mínimo de 7,5 a 8,5 mg/dl y finalmente aumenta en forma progresiva hasta los valores de niños mayores (8,8-10,6 mg/dl). Estos niveles de calcemia en los primeros 3 días de vida son menores en el RN pretérmino.
Las sales de calcio en el hueso proporcionan la integridad estructural. Los iones calcio son indispensables para varios procesos bioquímicos en el espacio extracelular y en la célula. El 1% del calcio total circula en el suero y se distribuye en 3 fracciones:
1. Calcio iónico (50% del calcio sérico) que es la única forma biológicamente disponible 2. Calcio unido a proteínas principalmente albúmina (40%)
3. Calcio unido a aniones séricos como fosfatos, citrato y sulfatos (10%)
La regulación del calcio depende fundamentalmente de la paratohormona (PTH) y el calcitriol. Bajo condiciones de estado ácido-base y albuminemia normal, el nivel sérico de calcio total y el calcio iónico, se correlacionan en forma lineal, por lo que la medición de calcemia total sigue siendo útil. En niños con patología y especialmente en prematuros, lo ideal es determinar calcio iónico porque los algoritmos para calcularlo no son fidedignos.
HIPOCALCEMIA
Definición: Calcio total <7,5 mg/dl o iónico <4 mg/dl Etiologías
I. De inicio precoz (primeros 3 días de vida) - RN pretérmino
Altos requerimientos, bajo traspaso materno, sensibilidad disminuida a PTH, pérdida urinaria. - Hijo de madre diabética
25 a 50% la presentan, etiología no aclarada. - Asfixia perinatal
- Restricción de crecimiento intrauterino
Baja ingesta, alteración de función renal, acidosis, sensibilidad a PTH alterada. II. De inicio tardío (habitualmente al terminar primera semana de vida o después) • Hipoparatiroidismo
- Idiopático transitorio - Agenesia de paratiroides
- Secuencia de Di George (CATCH 22)
- Seudohipoparatiroidismo neonatal transitorio (resistencia a PTH) - Neonatal transitorio por hiperparatiroidismo materno
- Déficit de magnesio que altera la secreción de PTH
- Hipoparatiroidismo aislado familiar (mutación gen de la PTH o del receptor de calcio) - Síndrome autoinmune poliglandular
• Déficit de vitamina D
- Por déficit materno de vitamina D
- Síndrome de mala absorción de inicio precoz - Anticonvulsivantes durante el embarazo - Enfermedades hepáticas y renales • Otros
- Hiperfosfatemia en niños con dieta rica en fosfatos (poco probable en la actualidad), insuficiencia renal, hipervitaminosis D
- Alcalosis y tratamiento con bicarbonato - Transfusión rápida de sangre citratada - Furosemida
- Infusión muy rápida de albúmina - Uso de lípidos endovenosos
Diagnóstico
Es muy frecuente que en RN sea asintomática u oligosintomática. Las manifestaciones clínicas pueden ser irritabilidad, hiperactividad, respuesta exagerada a ruidos ambientales, taquicardia, taquipnea, apnea, espasmos y sacudidas musculares, convulsiones generalizadas o focales, hipertonía, hiperreflexia, clonus, laringoespasmo, vómitos, pseudo obstrucción intestinal. Pocas veces se ve espasmo carpopedal y signo de Chvostek. Son más sintomáticas las causas de inicio tardío.
Se sugiere monitorizar calcemia en los niños de riesgo (prematuro, PEG, hijo de madre diabética, con asfixia perinatal) en las primeras 48 horas de vida.
Un electrocardiograma con intervalo Q-Tc > 0,4 segundos es un indicador útil.
En la hipocalcemia tardía debe determinarse fósforo, magnesio, albúmina, calciuria, pruebas de función renal y realizar interconsulta a Endocrinología.
Tratamiento
La decisión de tratar depende de la gravedad de la hipocalcemia y de la presencia de signos y síntomas. Los prematuros asintomáticos, sin patología y con calcemia 6,5, no requieren tratamiento.
Se prefiere la solución de Gluconato de calcio al 10% para uso endovenoso (9 mg/ml de calcio elemental). Alternativa Cloruro cálcico al 10% (27,2 mg/ml).
Debe ponerse especial atención en la indicación correcta, la infusión lenta con control de frecuencia cardíaca, evitar extravasación y no infundir por catéteres umbilicales.
Siempre que la calcemia es 6,5 mg/dl o menos se recomienda gluconato de calcio 5 ml/kg/día en infusión continua (reservar los bolos para la tetania y convulsiones).
En RN con compromiso cardiovascular (asfixia, sepsis, hipertensión pulmonar persistente) se recomienda prevenir hipocalcemia con infusión continua.
Si hay crisis con convulsiones, apnea o tetania el tratamiento de urgencia es gluconato 1 a 2 ml/kg endovenoso en 10 minutos. Se puede repetir después de 10 minutos y siempre dejar dosis de mantención. Si no responde a la terapia pensar en hipomagnesemia.
HIPERCALCEMIA
Definición: Calcemia >11 mg/dl o calcio iónico >5 mg/dl Etiologías
Básicamente se produce por 2 mecanismos: I. Aumento de resorción ósea
- Hiperparatiroidismo congénito secundario a hipoparatiroidismo materno
- Hiperparatiroidismo primario neonatal, alteración genética en que las paratiroides son refractarias a la regulación por el calcio
- Hipertiroidismo - Hipervitaminosis A
- Depleción de fosfato, en prematuros alimentados sólo con leche materna o nutrición parenteral - Acidosis tubular renal
II. Aumento de absorción intestinal de calcio
- Hipervitaminosis D por ingesta materna o del RN III. Disminución de la excreción renal
- Hipercalcemia hipercalciúrica familiar o hipercalcemia benigna familiar IV. Otros
- Síndrome de Williams
- Necrosis grasa subcutánea secundaria a asfixia, hipotermia o traumatismo - Insuficiencia renal aguda
- Hipercalcemia infantil idiopática - Asociada a Displasia esquelética - Insuficiencia suprarrenal aguda Diagnóstico
Habitualmente asintomática con valores <14 mg/dl. Ocasionalmente rechazo alimentario y mal progreso ponderal. Con calcemia (14 se produce hipotonía, letargia o irritabilidad, convulsiones, hipertensión arterial, vómitos, calcificaciones extraesqueléticas y alto riesgo de mortalidad.
Tratamiento
Pretende aumentar la excreción urinaria de calcio:
- Expansión con suero fisiológico 10-20 ml/kg en 30 minutos, la hidratación y el sodio estimulan la excreción urinaria de calcio. Después volumen de mantención de 1 a 2 veces las necesidades basales, con sodio y potasio
- Furosemida 1 mg/kg cada 6-8 h. ev
- Hidrocortisona 10 mg/kg/d o Prednisona 2 mg/kg/d en casos graves y refractarios a tratamientos - Dieta baja en calcio y vitamina D
- Limitación de exposición solar
3. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO
La hipomagnesemia es poco frecuente en el período neonatal. Puede originarse en mala absorción, diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva del embarazo, restricción del crecimiento intrauterino, acidosis tubular. Valores bajo 1,2 mg/dl se consideran graves. Para su corrección se utiliza sulfato de magnesio al 50% 0,1 a 0,2 ml/kg/dosis ev o im lenta, con control de frecuencia cardíaca. Puede repetirse la dosis 6 a 12 h después, siempre con vigilancia de concentración sérica.
La hipermagnesemia puede producirse después de tratamiento materno con sulfato de Mg (preeclampsia o parto prematuro) o exceso de Mg en la parenteral. Con valores <6 mg/dl generalmente no hay síntomas. Estos cuando aparecen pueden ser apnea, insuficiencia respiratoria, hipotonía, íleo paralítico con retraso de la eliminación de meconio, mala succión. Por alto riesgo de compromiso respiratorio no debe administrarse aminoglucósidos a estos pacientes. El tratamiento es interrumpir el aporte de Mg y si los síntomas son graves dar calcio ev, excepcionalmente se requiere exanguineotransfusión o diálisis peritoneal.
BIBLIOGRAFIA
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3. Taeusch HW, Ballard RA. Tratado de Neonatología de Avery. Séptima Edición, 2000. 4. Cornblath M et al. Hypoglicemia in the neonate. Pediatrics 2000;105:1141-5
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ICTERICIA NEONATAL