El primer paso era el que contaba. Una vez que has iniciado algo, ello ejerce una autoridad terrible sobre ti.
JULES ROMAIN (1973)
Todas las cosas tienen pequeños principios.
MARCO TULIO CICERÓN
El proceso de la evaluación es crucial para la dirección que toma cualquier terapia y a menudo, en última instancia, para su éxito. Richard Rabkin ha utilizado la analogía del ajedrez para pensar el proceso tera péut ico (1977). Lo mism o que en una parti da de ajedrez, el éxito o fra caso de la terapia está a menudo determinado por las «jugadas» de apertura: las preguntas formuladas, las respuestas extraídas, que refle j a n la «e st ra te gi a de j ue go » y lo s su pu es to s de l te ra pe ut a.
Todos los marcos explicativos son metáforas, aunque pueden tener consecuenc ias muy reales. Creemos que son muchos los diferentes mar cos capaces de orientar a los terapeutas en su trabajo. No obstante, a menudo aparecen problemas, como ya hemos dicho antes, cuando esos marc os se confund en con «la realidad» y son reifícados. Después de un tiempo, los clientes pueden llegar a considerar sus problemas y pro nósticos, y a verse a sí mismos, a la luz de las creencias del terapeuta al respecto, inclu so aunqu e esas creencias no hayan sido explícitas sino implícitamente comunicadas.
Una clienta que había sido etiquetada como «personalidad lími te» fue transferida a una nueva terapeuta, debido a un cambio de per sonal en la institución en la que recibía la terapia. Después dijo que, cuando iba a ver a la nueva terapeuta, a menudo salía muy desalenta da y dep rimi da. Se le pregu ntó cuál e ra la diferencia de estilo entre las dos terapeutas, y respondió: «Esta otra terapeuta es muy pesimista. subido por chofisnay para scribd
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Cuando entro en el consultorio, quizá me sienta muy bien. Pero ella me dice que parezco deprimida. Entonces empiezo a preguntarme si en realidad no lo estoy. Al final de la sesión, estoy decididamente depri mida, aunque no lo estuviera al principio».
Tradicio nalmente, en el proceso de evaluación o diagnóstico, el pro- blema del cliente o la familia es estudiado, ident ificado y descrito «obje- tivamente» , des pu és de lo cual se lo trata. Pues to que, a nue stro juicio, la realidad está mediada socialmente, no debe sorprendernos que vea- mos los pro blem as y sus definiciones (y los efectos pragm áticos de estas definiciones) como mediados en gran medida social e interaccional- mente, en un proceso en el cual el cliente o los clientes y el terapeuta crean junt os una «real idad» , sea cual fuere la concien cia que los par- ticipantes tengan de este hecho. El grado de influencia que ejercerá el cliente (o lo que el terapeu ta le reconozca comp etencia par a ejercer) en la creación de esta «realidad» varía según el enfoque.
Los terapeutas conductuales «descubren» problemas de conducta; los analistas «descubren» problemas intrapsíquicos, con frecuencia ori- ginados en la niñez; los psiquiatras de orientación biológica «descu ----» pruebas de prob lemas neurológicos y déficits químicos; los tera- peutas estructurales/estratégicos «descubren» ambig üedad es jerárqui- cas y coaliciones; los terapeutas contextuales «descubren» los efectos de la injusticia y la explotación intergeneracional; los terapeutas bre- ves "descubren" pau tas de pensa mient o y acción que se autorrefuer- zan. Todo terapeuta se basa en el supuesto de que él o ella ha descu- bierto la causa fundamental del problema (y, lamentablemente, a menu- do desatiende e incluso se mofa de otros modelos y explicaciones, ten- dencia ést a de la cual n uestro propio camp o de ning ún modo está total-
mente libre).
Todo lo que pensamos, sentimos y hacemos se puede considerar insertado en, y afectado por, una compleja jerarquía de influencias. Estas abarcan desde el más amplio nivel sociopolítico hasta el nivel neurosipnóptico individual, d e origen genético o ambient al; desde nues- tros antecedentes históricos, pasando por nuestras diversas experien- cias del presente (familia, grupo de pares, comu nidad , género, raza, etcétera), hasta nuestro futuro, tal como lo prevemos hoy. Por ejem- plo, considerando la complejidad del fenómeno que denominamos
esquizofrenia, Scheflen mue stra que hay q ue consid erarlo reflejo de un complejo de influencias de por lo menos ocho niveles diferentes (1981). Esos niveles se asemejan estrechamente a los ocho niveles de
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explicación propuestos por el biólogo Steven Rose como los mínimos necesarios para comprender la conducta del cerebro (1976, pág. 30).
Scheflen La perspectiva social El nivel institucional El nivel familiar La interacción diádica La emocionalidad y los estados corporales Los subsistemas fisiológicos La organización del sistema
nervioso
La microestructura neural
Rose
Nivel sociológico Nivel psicológico-social Nivel psicológico (mentalista) Nivel fisiológico (sistemas) Nivel fisiológico (unidades) Nivel anatómico-bioquímico Nivel químico
Nivel físico.
La riqueza y complejidad de este tapiz existencial significa que cual quier aspecto de nuestro ser, incluso el desarrollo y mantenimiento de los problemas, puede verse como reflejo de fenómenos que existen en cualquiera de estos niveles, o en todos ellos. La riqueza y compleji dad de este tapiz existencial significa también que es posible encontrar «pruebas» en apoyo de una amplia gama de preconcepciones diag nósticas. A nuestro juicio, también significa que la causa o causas «rea les» de cualquier problema nunca se pueden determinar de modo con cluyente.
Los terapeutas breves se concentran primordialmente en lo obser vable, en lo que pue de describirse de un modo claro y concreto, en tér minos de cosas y hechos. O'Hanlon y Wilk hablan de «enunciados des criptivos basados en la observación, que no contienen ni presuponen ninguna información que en principio no pudiera derivarse sin inter pretación de un vídeo con banda sonora» (1987, pág. 20). No se trata de que neguemos la complejidad de la experiencia humana. Pero cree mos que cuanto más se aleja uno de las tuercas y tornillos observables o descriptibles de la interacción, mayores son los riesgos que corre de quedar atrapado en sus propias metáforas, y de imponérselas a los clientes. Además, a menos que estemos actuando como agentes de con trol social, lo que nos autoriza a realizar nuestra tarea es resolver el problema específico que la persona nos trae a terapia, y con respecto
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al cual él o ella es un cliente real o potencial. A veces sucede que el pro blema inicial se utiliza como «tarjeta de presentación», y que en rea lidad al cliente le preocupa más otro problema, que no está preparado para introducir antes de que pase algún tiempo, y confía más en la inte gridad y la competencia del terapeuta. Creemos que nuestra respon sabilidad consiste en proporcionar ese clima, pero quien en última ins tancia debe definir el enfoque es el propio cliente. Los clientes no tra bajan por cambios de los que no son consumidores, por más necesa rios, deseables o beneficiosos qu e esos cambios les pare zca n a las otras personas de sus vidas y al propio terapeuta.
Desde esta perspectiva consideramos innecesarias las ideas tradi cionales acerca de la resistencia. Aunque al afrontar el enfoque de un cambio significativo todos tendemos a aferramos a «lo malo conoci do», a nuestro juicio las personas con problemas quieren cambiar, aun que, por diversas razones individuales o interpersonales, no saben o no pueden iniciar el proceso sin alguna ayuda.
El grupo del Centro de Terapia Breve de Palo Alto (Fisch y otros, 1982; Watzlawick y otros, 1974; Weakland y otros, 1974) ha examina do este tema esencial de la «relación de compra». ¿Quién quiere ayu da, con qué, o de quién? A veces la persona que recurre a la terapia se siente proclive a adquirir los cambios de otros (un cónyuge, un hijo), sin advertir o estar preparada para ver que es ella misma quien podría o debería cambiar su manera de ver a ese otro. A menudo, el cliente que llega al consultorio ha sido derivado por un consejero escolar, un tribunal, un progenitor, un cónyuge, etcétera, y quizá no tenga nin guna motivación para la terapia, e incluso sea hostil a la idea de some terse a ella. Esto no significa necesariamente que no se puede hacer nada, sino que el terapeuta debe partir con cautela de una posición res petuosa y humilde, sin establecer ningún supuesto. Mucho de lo que suele definirse como «resistencia» puede verse como resultado direc to del hecho de que el terapeuta no clarifica si alguien es cliente o no, y trata de «venderle» algo a una persona que no está interesada en adquirir nada. O bien a esa persona le interesa adquirir algo, que no es lo que el terapeuta intenta «venderle», y siente que los otros (incluso el terapeuta) tratan de convencerla o forzarla a «realizar esa compra» porque tienen sus propias razones.
Un hombre pidió hora por recomendación de su agente de seguros, quien aparentemente le había dicho que mediante el hipnotismo se pue-
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de dejar de fumar. Se le informó de que no era así; el t erape uta no podía hacer, ni haría, que dejara de fumar. No obstante, estaba en condiciones de ayudarlo a abandonar el hábito, pero primero quería saber si él mis mo lo deseaba. Respondió que no. Se le preguntó si alguna vez había tenido problemas de salud o respiratorios relacionados con el tabaco, y contestó que nunca había padecido efectos desagradables. Al dejar la Marina, cuarenta años antes, los médicos le habían dicho que le que daban tres años de vida, debido a sus hábitos extremos con la bebida y el tabaco. Estaba jubilado, había renunciado al alcohol y suprimido las grasas de su dieta, por prescripción médica, varios años antes. Fumar era uno de los pocos placeres que le quedaban. Tenía que hac erse un exa men médico en el término de unas pocas semanas.
El terapeuta le dijo que, sobre la base de lo que él le había comen tado, suponía que no le costaría mucho dejar de fumar, ya que antes había dejado de beber, en el caso de que el médico se lo recomendara. Pero si el médico no le hacía esa recomendación, podía seguir disfru tando del tabaco mientras quisiera. El hombre res pondió: «Gracias, joven. Supongo que realmente no quiero dejar de fumar, y nuestra conversa ción me ha ayudado a comprenderlo. Era el agente de seguros quien que ría que yo dejara el tabaco».
El terapeuta le deseó suerte y agregó que la puerta de su consultorio estaba siempre abierta si él quería volver.
Los párrafos siguientes delinean los aspectos importantes de la «relación de compra», tal como los presentó inicialmente el grupo de Palo Alto, con una adaptación posterior de Steve de Shazer y de sus colegas (de Shazer, 1988):
Un visitante (que Fisch y otros, 1982, llaman window shopper, es decir, alguien que mira escaparates pero no entra a comprar) no se compro mete; a menudo llega a la terapia bajo algún tipo de coacción, implíci ta o explícita, y por lo general debido a las preocupaciones de otros. Por más claro que esté para esos otros y para nosotros mismos q ue la per sona tiene problemas, en los planes de él o ella no está el hablar sobre tales problemas en el contexto presente, ni recibir ayuda. Por lo tanto, es probable que cualquier intento de intervención sea estéril o conduz ca a lo que posteriormente podría llamarse «resistencia». En tales situa ciones, Steve de Shazer aconseja escuchar con respeto, felicitar cuando sea posible, pero no hacer sugerencias ni encargar tareas.
Un quejicoso tiene un problema o una lista de problemas, específi cos o vagos, concernientes a él mismo o relacionados con otra u otra s personas, acerca de los cuales está por lo general dispuesto a hablar , a subido por chofisnay para scribd
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veces extensamente. Pero, aunque tal vez se vea a sí mismo como rela tivamente impotente, o bien con potencial para influir en el problema o los problemas con sus propias acciones, no está aún claro que invite directamente al terapeuta a ofrecer consejo o ayuda (quizá asuma la posi- cion de que son los otros, y no él, quienes tienen que cambiar, en cuyo caso es probable que convenga tratarlo inicialmente como a un visitan- te, con empatia, pero sin sugerencias y tareas).
Un comprador tiene una queja, relacionada con él mismo o con otra u otras personas; de esa queja puede obtenerse una descripción relati vamente clara, y el individuo desea sin duda alguna hacer algo al res pecto, para lo cual busca la ayuda del terapeuta.
Es importante no suponer que estas definiciones describen «carac- terísticas» fijas y reales; son sólo orientacio nes par a pensa r la relación terapéutica. Se refieren a las posturas adoptadas por los clientes en rela- ción con las posiciones reales o previstas de los terapeutas y los otros miembros de la familia o profesionales invo lucrad os. Esto contrasta con la idea tradi ciona l de la «resistencia», vista co mo una cualida d que