GENERAL OBJECTIVE 1: UNDERSTAND THE INTEGRATED DEVELOPMENT ENVIRONMENT

mos años un avance sustancial, convirtiéndose en la mejor alternativa de tratamiento sustitutivo para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, y mejorando de manera significativa la calidad y la expectativa de vida de estos enfermos, si se compara con la otra alternativa tera- péutica disponible para estos pacientes: la diálisis. gracias al desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores, se ha asistido a una importante disminución de la incidencia de rechazo agudo en el trasplante renal, lo que ha mejorado notablemente la supervivencia del riñón trasplantado y del paciente a corto plazo. Sin embargo, los resultados a largo plazo no han logrado la misma mejoría, y las curvas

de supervivencia del riñón trasplantado y del paciente son prácticamente idénticas a las de hace 10 años. Existen dos factores involucrados en este hecho: por un lado, el desa- rrollo de la llamada nefropatía crónica del injerto, que pro- duce un fracaso en el órgano trasplantado. y, por otro, la muerte del paciente con injerto funcionante; esta última es, fundamentalmente, de origen cardiovascular. Estos dos elementos suman más del 70% de las causas de pérdida del injerto después del primer año de trasplante.

La nefropatía crónica del injerto es una entidad que engloba un conjunto de procesos patológicos cuyo deno- minador común es la lesión del injerto renal, habitualmente lenta pero progresiva, que finalmente conduce de nuevo a una situación de insuficiencia renal grave que conlleva la necesidad de comenzar la diálisis o de otro trasplante renal. El desarrollo de este tema sobrepasa los límites de este capítulo; sin embargo, es importante mencionar que la nefropatía crónica del injerto y la patología cardiovascular del paciente trasplantado renal comparten muchos factores causales y, al mismo tiempo, tienen una relación de poten- ciación mutua. Los factores de riesgo cardiovascular presen- tes en el receptor de un trasplante renal pueden condicionar el desarrollo de una enfermedad en el injerto renal, lo que significa que, del mismo modo que la hipertensión arterial (HtA), la diabetes o la hiperlipemia (alteraciones de los lípi- dos) pueden afectar a la función de los riñones propios, tam- bién pueden dañar la función del riñón trasplantado.

Capítulo 15

La enfermedad cardiovascular en

el trasplante renal

Dra. María Marqués Vidas

Médico especialista en Nefrología. Servicio de Nefrología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Dr. Jesús López Lafuente

Médico especialista en radiología y radiodiagnóstico. Servicio de radiología de la Fundación Hospital universitario Alcorcón, Madrid

Por otro lado, el mal funcionamiento del riñón tras- plantado supone en sí mismo un factor de riesgo cardio- vascular para el paciente, al igual que la insuficiencia renal condiciona un aumento del riesgo cardiovascular global en la población no trasplantada.

La mortalidad cardiovascular en el trasplante renal La mortalidad cardiovascular se ha constituido en los últi- mos años en la primera causa de muerte en el trasplan- tado renal, por delante de las infecciones y de los proce- sos tumorales. Este fenómeno se deriva de tres causas fundamentales:

• Cambio relevante de las características demográ- ficas tanto del donante como del receptor del trasplante renal (edad, enfermedad cardiovascu- lar preexistente, diabetes, etc.).

• Descenso significativo de la mortalidad en el pos- trasplante inmediato, lo que aumenta la espe- ranza de vida del paciente trasplantado y, como consecuencia, la posibilidad de padecer eventos cardiovasculares.

• Una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en el postrasplante renal a medio y largo plazo.

Factores demográficos

En los últimos años se ha producido un cambio importante en las características demográficas tanto del donante como del receptor de trasplante renal. Este cambio ha influido decisivamente en el desarrollo de la enfermedad cardio- vascular en el paciente trasplantado.

El envejecimiento progresivo de la población gene- ral en el mundo desarrollado también se ha notado en la población en diálisis, incluyendo a las personas candidatas a este trasplante, debido a que las causas más importantes de insuficiencia renal terminal en nuestro medio son la dia- betes y la enfermedad vasculorrenal, ambas más frecuen- tes a partir de la sexta década de la vida. La edad media de entrada en diálisis ha aumentado hasta los 67 años y, con- secuentemente, también la edad media de los pacientes sometidos a trasplante renal. Actualmente es de 50 años, cuando hace 10 era de 40 años.

Además, también ha aumentado la edad media del donante de órganos. Con la introducción de la ley de pro- tección vial de 1991, que obligaba al uso de casco en los motoristas y al cinturón de seguridad en los conductores

de automóviles, la causa más frecuente de muerte cerebral para la donación de órganos ha pasado del traumatismo craneoencefálico por accidente de circulación al accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico en pacientes que frecuentemente presentan ya una patología subya- cente. De este modo, la edad media del donante de órga- nos ha pasado de 25 años, en las décadas de los ochenta y noventa, a 50 años en la última década. Esto ha repercu- tido negativamente en la supervivencia del injerto y en la morbilidad o complicaciones cardiovasculares en el recep- tor, debido a que los injertos renales de edad avanzada favorecen el desarrollo de HtA en el receptor y, en muchos casos, una función renal no óptima, lo que es, por sí solo, un factor de riesgo cardiovascular.

Prevención de la mortalidad cardiovascular

La prevención de la mortalidad cardiovascular debe ini- ciarse mucho antes del trasplante renal en el paciente con insuficiencia renal. Es frecuente encontrar a pacientes que son sometidos a un trasplante renal y que presentan ya lesiones cardiovasculares irreversibles, especialmente

reconstrucción tridimensional de un estudio de tAC cardíaca. Se muestra una de las arterias coronarias (flecha) con zonas de calcificación en su pared (puntas de flecha) que determinan que el contorno del vaso sea irregular y presente cambios en el calibre.

LA ENFErMEDAD CArDIoVASCuLAr EN EL trASPLANtE rENAL

coronarias, que arrastran desde que tenían una insuficien- cia renal en grado moderado-grave.

Por ello, la prevención de la mortalidad cardiovas- cular debe desarrollarse, al menos, en la época de insufi- ciencia previa a la diálisis, controlando todos los factores relacionados con la insuficiencia renal y con la patología cardiovascular, comentados en otro capítulo de este libro.

Después del trasplante renal también es posible actuar sobre algunos de estos factores para prolongar la supervivencia del injerto y disminuir la morbilidad cardiovascular del paciente trasplantado. El ajuste del tratamiento inmunosupresor utilizando combinaciones que logren mini mizar el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular y la toxicidad sobre el injerto renal es uno de los puntos más relevantes en este aspecto. Asimismo, el tratamiento y la prevención de la obesidad, el con- trol de la glucemia (valores de glucosa en sangre) y la deshabituación tabáquica son puntos fundamentales en la profilaxis de la mortalidad cardiovascular en este paciente. Los factores de riesgo cardiovascular ya exis- tentes (HtA, dislipemia y diabetes, entre otros) deben tratarse de forma muy rigurosa en el paciente trasplan- tado renal, pues comportan para él mayor riesgo de morbimortalidad que en la población general.

Factores de riesgo cardiovascular

El paciente trasplantado renal presenta una elevada preva- lencia de factores de riesgo cardiovascular. HtA, dislipemia, hipertrofia ventricular izquierda, obesidad y diabetes están frecuentemente presentes en el trasplantado renal y par- ticipan de manera activa en la mortalidad cardiovascular. En general, estos factores ya existen en el paciente incluso antes de empezar la diálisis y es frecuente que hayan desem- peñado un papel activo en el desarrollo de la enfermedad renal, por lo que a menudo son imposibles de prevenir.

una vez trasplantado, el propio tratamiento inmu- nosupresor al que ha de someterse el paciente mientras mantenga un trasplante funcionante puede participar de manera directa o indirecta en el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular. La mayoría de los fármacos inmu- nosupresores utilizados hoy tienen efectos secundarios que pueden ser, en sí mismos, factores de riesgo cardiovas- cular. Los esteroides, por ejemplo, se asocian fuertemente con el desarrollo de la obesidad y la diabetes; los inhibido- res de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) generan HtA; y los inhibidores de mtor (rapamicina y everolimus) inducen el desarrollo de dislipemia.

Hipertensión arterial y trasplante renal

La HtA es muy frecuente en los pacientes trasplantados renales y llega a afectar hasta al 70-80% de ellos. Varios fac- tores pueden contribuir al desarrollo de HtA en el paciente trasplantado; los principales, los fármacos inmunosupreso- res y la existencia de HtA previa al trasplante.

Los fármacos inhibidores de la calcineurina (tacro- limus y ciclosporina) y los esteroides están presentes en la práctica totalidad de las combinaciones farmacológicas utilizadas actualmente como tratamiento inmunosupresor en el trasplante renal. Ambos grupos de medicamentos actúan sobre varios mecanismos capaces de desarrollar o potenciar un aumento de la presión arterial: disminución del calibre de los vasos sanguíneos, disminución del flujo plasmático renal y retención de agua y sal, e intolerancia hidrocarbonada con desarrollo de diabetes.

La actitud terapéutica que habitualmente se toma está encaminada a disminuir los efectos secundarios de estos fármacos, sin prescindir de su excelente efecto inmu- nosupresor, ajustando su dosificación al momento postras- plante (por ejemplo, retirar los corticoides en los primeros meses tras el trasplante). Asimismo, en pacientes seleccio- nados se suelen sustituir esos fármacos por otros con menor potencia inmunosupresora, pero también con menos efec- tos secundarios cardiovasculares.

La estenosis de la arteria del injerto (estrecha- miento de la luz de la arteria del trasplante renal en alguno de los puntos de su recorrido) puede condicionar el

FIGURA 1. La enfermedad cardiovascular

Tratamiento inmunosupresor

Disfunción del injerto

Estilo de vida Enfermedad original Dieta Sobrepeso Sedentarismo Tabaco Diálisis Hipertensión arterial Hiperlipemia Diabetes Infecciones Hipercoagulabilidad Enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial Hiperlipemia Hipertensión Anemia Hipertrofia ventricular _Diabetes Enfermedad autoinmune Edad Sexo masculino Factores genéticos Factores no modificables

desarrollo de HtA tras el trasplante. La frecuencia de esta patología no es muy elevada, del 2-10% dependiendo de los estudios publicados, pero es importante descartar esta causa, ya que se puede tratar mediante cateterismo percu- táneo o cirugía. En algunos casos, los riñones nativos del paciente trasplantado pueden desempeñar una función relevante en el desarrollo de la HtA debido a la generación continuada de sustancias vasopresoras (que ejercen pre- sión sobre los vasos sanguíneos). Habitualmente, el uso de fármacos hipotensores específicos es suficiente para controlar la tensión arterial, si bien en ocasiones, para con- seguirlo, es necesaria la extirpación o embolización de los riñones nativos.

Pero lo cierto es que muchos de los factores que contribuyen al desarrollo de HtA tras el trasplante no son evitables y el paciente suele requerir tratamiento con fár- macos hipotensores similares a los que se utilizan en otro tipo de pacientes hipertensos, y con gran frecuencia tam- bién combinaciones de ellos por presentar elevaciones de la tensión arterial de difícil manejo.

Dislipemia y trasplante renal

La dislipemia, o alteraciones de los lípidos, afecta a un alto porcentaje de pacientes trasplantados renales (40-60%).

Aparece a partir del tercer mes del trasplante renal y per- siste de forma insidiosa o silenciosa a lo largo de toda la vida del injerto. Esta dislipemia suele presentar niveles elevados de colesterol total y va unida a lipoproteínas de baja densidad (conocidas como fracción LDL, low-density lipoproteins, o colesterol malo), con triglicéridos norma- les. Nuevamente, son varios los factores involucrados en la génesis de este trastorno, y también en este caso, los fármacos inmunosupresores desarrollan una función rele- vante. Corticoides, ciclosporina y sirolimus-everolimus favorecen el desarrollo de esta alteración del metabolismo lipídico. también se utilizan otros fármacos ocasional- mente en el tratamiento tras el trasplante, como los diu- réticos, que pueden favorecer asimismo el desarrollo de hipercolesterolemia (niveles elevados de colesterol malo). Sin embargo, frecuentemente son los factores existentes antes del trasplante los que mayor influencia ejercen en el desarrollo de dislipemia postrasplante (obesidad, diabetes mellitus o predisposición genética).

Al igual que en la población general, la corrección de los hábitos dietéticos y el uso de fármacos específicos son el tratamiento de elección en el trasplantado renal con hipercolesterolemia.

Diabetes y trasplante renal

Existen dos tipos de trastornos del metabolismo hidrocar- bonado en el paciente trasplantado: la diabetes mellitus tipo 1 ó 2, ya presente antes del trasplante, y que será en reconstrucción tridimensional de un estudio de aorta abdominal.

Se puede apreciar una marcada irregularidad en el contorno aórtico y de las ramas del sector ilíaco, así como la presencia de extensas calcificaciones ateromatosas.

A: estudio angiográfico de la aorta abdominal en el que se puede apreciar una estenosis grave en el origen de la arteria renal derecha (flecha). La punta de flecha indica la situación del catéter utilizado para realizar el procedimiento. B: el mismo estudio tras haberse tratado la estenosis mediante la colocación de una prótesis vascular (flecha). Se puede apreciar un calibre de la arteria renal intervenida similar al de la contralateral. La aorta muestra irregularidad en su contorno en relación con la presencia de placas de ateroma.

B

LA ENFErMEDAD CArDIoVASCuLAr EN EL trASPLANtE rENAL

estos casos la causa más probable de la insuficiencia renal, y la intolerancia hidrocarbonada-diabetes del trasplante, que aparece en el inmediato postrasplante en pacientes previamente no diabéticos.

En el caso del paciente que ya es diabético antes del trasplante, es fundamental controlar la glucemia para evi- tar el desarrollo de nefropatía diabética sobre el injerto. El tratamiento inmunosupresor provocará con frecuencia un aumento en las necesidades de insulina, por lo que resulta importante reeducar al paciente ante esta nueva situación.

Consideración distinta merece la diabetes que aparece tras el trasplante. La frecuencia de este problema es extremadamente variable, dependiendo de los grupos de población y el momento del trasplante. Su principal factor etiológico o causal es el tratamiento inmunosu- presor (glucocorticoides y tacrolimus), ya que genera resistencia insulínica y disminución de la síntesis de insu- lina en el páncreas. A medida que se va disminuyendo la dosificación de estos fármacos, es frecuente que se produzca una paulatina normalización de las glucemias y que se deje de necesitar tratamiento con insulina en la mayor parte de los casos. Sin embargo, algunos pacientes pueden permanecer diabéticos durante todo el postras- plante; son frecuentes en estos casos la asociación con la obesidad y/o los antecedentes familiares de diabetes mellitus del adulto.

El insuficiente control de la glucosa en la sangre puede provocar en el paciente diabético, a medio o largo plazo, el desarrollo de lesiones en todo el territorio vascular que afectan al corazón, la retina, el riñón, los grandes vasos y la vascularización distal de las cuatro extremidades. Esto sucede tanto en el paciente diabético que recibe un tras- plante renal como en aquel que, tras el trasplante, se con- vierte en diabético. Dada la confluencia de otros factores de riesgo inherentes al trasplante renal, y ya expuestos ante- riormente, como la HtA o la dislipemia, son fundamentales un control glucídico estricto mediante dieta y tratamiento médico utilizando insulina o antidiabéticos orales, según los casos, y un estricto seguimiento del paciente basado en la colaboración entre nefrólogos, endocrinos y personal sanitario de atención primaria.

Enfermedad coronaria y trasplante renal

La prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes trasplantados renales, entendida como algún episodio de infarto de miocardio o angina, varía entre el 8-15%. y, lo que es más importante, representa la primera causa de muerte

en el paciente trasplantado renal: la muerte del 15-45% de los enfermos con un trasplante renal funcionante se debe a una enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita).

Los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad coronaria ya se han mencionado previamente:

• Factores comunes a la población general y habi- tualmente presentes antes del trasplante: diabe- tes, HtA, tabaquismo u obesidad.

• Factores ligados a la insuficiencia renal crónica heredados por el paciente cuando llega al tras- plante, como la anemia y el hiperparatiroidismo. A y B: reconstrucciones de un estudio de tAC cervical con contraste intravenoso. Se puede apreciar una extensa calcificación ateromatosa en la bifurcación de la carótida común izquierda (flecha) que se extiende al segmento inicial de la carótida interna (punta de flecha), cuyo recorrido se puede seguir hasta su entrada en el cráneo.

B

A y B: reconstrucciones de un estudio de tAC pélvica con contraste intravenoso en un paciente con un trasplante renal en la fosa ilíaca derecha (flechas). Pueden apreciarse las arterias del trasplante renal así como un tenue realce del parénquima renal. En la aorta abdominal distal se ven placas de ateroma calcificadas que no deben confundirse con las grapas de sutura del injerto (punta de flecha).

A B

B B

A A

• Factores debidos al tratamiento inmunosupresor y a sus efectos nocivos cardiovasculares.

Poco se puede hacer para tratar la enfermedad coro- naria preexistente en el paciente trasplantado, salvo inten- tar limitar al máximo su progresión modificando sus hábitos de vida, así como realizando, entre otras acciones, un control de la tensión arterial y del perfil lipídico. Sin embargo, sí es posible actuar para prevenir la mortalidad causada por una enfermedad coronaria tras el trasplante: se debe evaluar cuidadosamente a los pacientes candidatos a recibir un tras- plante renal antes de incluirlos en la lista de espera definitiva mediante la realización de pruebas funcionales no invasivas o de una angiografía cardíaca, dependiendo del grupo de riesgo. El tratamiento, antes del trasplante de lesiones coro- narias revascularizables, mediante el cateterismo percutá- neo o la cirugía cardíaca puede prevenir, en gran medida, la aparición de eventos agudos isquémicos en el inmediato postrasplante que pongan en riesgo la vida del paciente.

Consultas más frecuentes

¿La enfermedad cardiovascular es un problema relevante en los pacientes sometidos a un trasplante renal?

La enfermedad cardiovascular es un problema muy frecuente entre los pacientes trasplantados renales. Puede llegar a afectar a más del 50% de los casos. Se trata, además, de la primera causa de muerte en los pacientes con un trasplante renal funcionante.

¿Cuáles son los factores más importantes para desarrollar una enfermedad cardiovascular en el trasplante renal?

Son básicamente los mismos que los de la población general: HtA, diabetes, obesidad, dislipemia, estilo de vida sedentario y tabaquismo, que con frecuencia ya están presentes antes del trasplante. A ellos se unen factores específicos de la insuficiencia renal (anemia o hiperparatiroidismo, entre otros) y el uso de fár- macos inmunosupresores con efectos secundarios nocivos para el sistema cardiovascular.

¿Es posible prevenir el desarrollo de una enfermedad cardio- vascular en el paciente con un trasplante renal?

Se puede intervenir de alguna manera en prácticamente todos los factores de riesgo cardiovascular presentes en el trasplantado renal, salvo en la edad del donante y del receptor, pero es funda- mental iniciar esa prevención antes de llevar a cabo el trasplante mediante estrictos controles de la tensión arterial, la glucemia, la obesidad o el sobrepeso. un correcto manejo de los fármacos inmunosupresores es otra de las medidas posibles para minimizar el desarrollo de una patología cardiovascular en el trasplantado.

¿Es frecuente la hipertensión arterial tras el trasplante renal?

La HtA afecta a más del 70% de los pacientes trasplantados. un alto porcentaje ya sufría HtA antes del trasplante por causas inde- pendientes de la función renal, por lo que presumiblemente este