A B C D E de la reanimación inicial.
Impedir la absorción del tóxico: lavado gástrico y corporal, carbón activado y catártico. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.
Descontaminación
Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación. Quien la realice debe tomar todas las medidas para evitar su propia contaminación.
Vía inhalatoria
Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado. Administrar oxígeno.
Vía cutánea
“Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más” (9)
Vía digestiva
Lavado gástrico. “En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la intubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica del lavado gástrico depende el éxito de
esta maniobra. La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta” (10) .
Tratamiento farmacológico
Atropina: “Para tratar la intoxicación por organofosforados y carbamatos se debe utilizar como antídoto atropina y en el caso de los organofosforados puede ser necesaria la utilización de oximas (obidoxima). Nunca debe atropinizarse a un paciente cianótico. Antes de administrar atropina, debe suministrarse adecuada oxigenación tisular para minimizar el riesgo de fibrilación ventricular.
La atropina contrarresta los síntomas muscarínicos, en especial la hipersecreción bronquial y las bradiarritmias. Su semivida es de 70 minutos. Dosis Adultos de 1-5 mg cada 5-10 minutos por vía i.v. - Niños de 0.02-0.05 mg /kg por vía i.v.” (9)
5.10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Para realizar un diagnóstico oportuno y por consiguiente brindar el tratamiento específico el personal de enfermería debe ejecutar una serie de acciones encaminadas en el cumplimiento de sus funciones.
Considerando que la atención de Enfermería, radica principalmente en los cuidados que se brindan a los pacientes, se puede establecer que la o el enfermera (o), en el cumplimiento de su rol ejerce dos tipos de funciones: las propias y las derivadas (10) .
Las funciones propias “son las que ejecuta basadas en las responsabilidades de su área de compromiso, no existiendo otro tipo de trabajador que pueda llevarlas a cabo.”
Ajustando esto a la atención del paciente intoxicado por carbamatos las funciones propias están encaminadas al conocimiento oportuno del tratamiento específico a este tipo de intoxicaciones así cómo a las medidas generales y evaluación que ejecuta el profesional de Enfermería al ingreso del paciente al área de emergencia.
La valoración que realiza el profesional de enfermería en el manejo inmediato del paciente intoxicado es con énfasis en la evaluación de los signos y síntomas que presenta una persona al estar envenenado por un carbamato, con la finalidad de eliminar la mayor cantidad de tóxico posible e impedir su absorción, para lograr esto se lleva a cabo la observación y el examen físico, una buena anamnesis es sin duda una gran ayuda en estos casos pues orienta a las acciones a seguir.
“las acciones están conformadas por 4 metas básicas: a) Hacer medidas de sostén a las vías respiratorias, ventilatorias y circulatorias; b) Identificar el tóxico o droga; c) Eliminar la mayor cantidad del tóxico; d) Impedir su absorción” (11)
Una vez realizada la anamnesis mencionada se procede al cumplimiento de las siguientes acciones:
• Aspiración de las vías respiratorias para extraer secreciones por el aumento considerable que se presenta de las mismas.
• Cateterización de vía periférica con catéter de calibre grueso para obtener muestra para la realización de hematología completa, electrolitos, glicemia, funcionalismo hepático y renal, PT, PTT, ya que algunos carbamatos contienen warfarina en su composición, por lo que en ese caso se debe administrar vitamina k, medir la actividad de la colinesterasa en los eritrocitos y tomar muestra de gasometría arterial (12) .
Administración de atropina.
“Oxigenoterapia si hay cianosis para corregir hipoxia, evitando así la fibrilación como una reacción adversa de la atropina. Mantener sonda nasogástrica para la realización del lavado
gástrico y administración del carbón activado.
Mantener sonda vesical para controlar diuresis.
Control de signos vitales horarios, ya que existe la posibilidad de surgimiento de hipotensión arterial y bradicardia, inclusive bloqueo cardíaco, además se puede producir alteraciones de la temperatura” (12) .
Posición adecuada de trendelemburg para mejorar el riego sanguíneo a órganos vitales.
Auscultación cardiopulmonar, se pueden presentar estertores, taquipnea o esputos espumosos que denotan edema pulmonar.
Evaluación neurológica sobre todo del nivel de conciencia cada hora.
Valorar fasciculaciones y contracciones musculares.
Es preciso acotar que, el inicio y la intensidad de los síntomas varían dependiendo del compuesto o de la cantidad ingerida por lo que la probabilidad señala una muerte segura en estos casos si no se emplean las acciones pertinentes.
Una vez valorado los signos y síntomas presentes en el paciente intoxicado se procede entonces a llevarse a cabo las funciones derivadas (12) .
LAVADO GÁSTRICO
El empleo de una sonda hueca para evacuar venenos data de principios de los siglos XIX. Se le concede el crédito de la creación del lavado gástrico para el tratamiento de las intoxicaciones a Kussmal en 1869.
El lavado gástrico se encuentra dentro de las técnicas de vaciamiento gástrico, que es efectiva para prevenir la absorción de tóxicos.
La o el enfermera (o) junto al médico son quienes realizan el lavado gástrico, por lo tanto deben tener claridad en cuanto a las
indicaciones, las contraindicaciones y la atención integral de enfermería que debe recibir el paciente.
“El procedimiento se usa para limpiar el estómago de sangre, venenos, tóxicos u otras sustancias, un tubo es insertado en el estómago y a través de este se irrigan fluidos que posteriormente se extraen para remover el material que pueda estar contenido dentro del órgano. El lavado debe repetirse hasta que el líquido salga claro, lo cual necesita de 10 a 12 “lavadas” y un total de 1.5 a 4 litros de líquido. Una vez completado el lavado puede dejarse vacío el estómago o instalar en él un antídoto por la sonda” (12) .
CONCLUSIONES
El proceso del cuidado de enfermería se realizó en un caso de paciente de 33 años de edad, de sexo masculino con Intoxicación por órgano fosforado.
Primera.- La comunicación enfermera – paciente, es parte de los cuidados de enfermería, lo cual se realiza con arte y habilidad, producto de ello es la mejora hemodinámica del paciente.
Segunda.- La valoración se realizó por dominios, examen físico, los cuales permitieron, elaborar diagnósticos según la taxonomía NANDA.
Tercera.- A partir de observación y el análisis, se desarrollaron juicios sobre el estado de salud del paciente con intoxicación por organofosforado, en su mayoría diagnósticos de riesgo.
Cuarta.- Planificar y ejecutar cuidados mediante las Intervenciones de enfermería al paciente intoxicado por órgano fosforado.
Quinta.- La planificación y ejecución se realizó aplicando la taxonomía NIC y NOC según prioridad, en solo aquellos que requieren intervención inmediata, las intervenciones en casos de intento de suicidio deben ser registrados e informados rápidamente en busca de atención especializada en el estado de salud mental del paciente, por ende es necesario que en el servicio se registre y se haga el seguimiento respectivo de los casos.
RECOMENDACIONES
Primera.- La enfermera como profesional responsable del cuidado de las necesidades humanas, debe desarrollarse, formarse y actualizar conocimientos en comunicación enfermera-paciente.
Segunda.- Profundizar una buena valoración, para una emisión de juicios sustentables y accesibles.
Tercera.- Fomentar el uso de la taxonomía NANDA, para el diagnóstico de enfermería fortaleciendo el cuidado, con juicio crítico.
Cuarta.- Manejar NIC, NOC, para una planificación con principio científico, garantizando las intervenciones de enfermería, los cuales deben ser registrados e informados rápidamente en busca de atención especializada en el estado de salud mental del paciente, por ende es necesario que en el servicio se registre y se haga el seguimiento respectivo de los casos.
BIBLIOGRAFÍA
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9. Viru M. Manejo actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa: conceptos erróneos y necesidad de guías peruanas actualizadas. Lima - Perú; 2015.
10. CORTEZ C G, CASTILLO L F. Guía para elaborar proceso, registros, protocolo y Cuidado de Enfermería.. 3rd ed.; 2004.
11. DANIEL G, FERNÁNDEZ A. Intoxicación por organofosforados; 2010. 12. MOORHEAD , JOHNSON , MAAS SWANSON. Clasificación de Resultados
ANEXO: 1
Tiempo de protrombina
Mide un conjunto de factores de coagulación del plasma, una alteración del tiempo de protrombina puede deberse a diversas causas, no siempre a una disfunción hepática. El tiempo de protrombina evalúa la función de la vía extrínseca y común de la coagulación, dada por los factores VII, V, X, II, I y XIII, mediante la adición de tromboplastina (factor tisular) al plasma. Se evalúa el tiempo de formación del coágulo expresado en segundos sobre el tiempo que toma el plasma normal. Este tiempo se puede expresar también en porcentaje respecto del control.
b) La Colinesterasa plasmática (Pseudocolinesterasa)
La Colinesterasa plasmática basal se debe realizar idealmente antes de ingresar al trabajo y exponerse al riesgo órganos fosforados. En la sospecha de intoxicación reciente: refleja mejor la exposición reciente a órgano fosforado y carbamatos. En estos casos debe valorarse el nivel encontrado con respecto a los basales; es importante considerar la existencia de patologías que pueden producir disminución de la actividad de esta enzima, lo cual justificaría la realización de enzimas hepáticas como la transaminasas GPT y GGT. En el control de la evolución de una intoxicación diagnosticada: en este caso puede ser de más valor la determinación seriada de la actividad de la Colinesterasa Plasmática ya que ésta refleja los cambios con mayor rapidez que la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria.
b) Colinesterasa Eritrocitaria En sospecha de intoxicación pasada: en este caso los niveles de actividad pueden ser significativos ya que persisten alterados durante un tiempo más prolongado que los de la Colinesterasa Plasmática.
c) Tiempo de protrombina En sospecha de intoxicación por cumarínicos: en este caso los niveles de rango normales es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina será más prolongado en personas que toman anticoagulantes.
ANEXO 2:
OMEPRAZOL
Cápsulas, solución inyectable y tabletas Antiulceroso
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada CÁPSULA contiene:
Omeprazol: 20 mg
Cada frasco ámpula contiene: Omeprazol: 40 mg
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Esofagitis por reflujo gastroesofágico. Úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna (incluyendo las producidas por AINEs).
Síndrome de Zollinger-Ellison.
Tratamiento de úlcera gástrica y duodenal asociada a Helicobacter pylori. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Úlcera gástrica maligna.
PRECAUCIONES GENERALES:
El tratamiento con OMEPRAZOL, al igual que otros fármacos antiulcerosos, puede aliviar la sintomatología de una úlcera gástrica maligna y dificultar su diagnóstico a tiempo, por lo que debe tenerse en cuenta este diagnóstico en pacientes de mediana edad o mayores con sintomatología gástrica de reciente aparición o con cambios importantes (vómito recurrente, hematemesis o
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: OMEPRAZOL no se debe administrar durante el embarazo y la lactancia, a menos que el médico tratante evalué los riesgos y beneficios para la madre y el producto.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general, OMEPRAZOL es bien tolerado.
Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con OMEPRAZOL experimentan efectos gastrointestinales, entre ellos, náusea, diarrea y cólico; se han informado con menor frecuencia efectos en el SNC (cefalalgia, mareos, somnolencia). En ocasiones se observan erupciones cutáneas e incremento de la actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Como ocurre con algunos medicamentos inhibidores de las secreciones ácidas o con el uso de antiácidos, su efecto se manifiesta alterando la absorción de algunos medicamentos como el ketoconazol el cual disminuye su absorción. OMEPRAZOL puede retrasar la eliminación del diacepam, fenilhidantoína y la warfarina.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
Las biopsias de la mucosa gástrica tomadas a intervalos regulares han revelado que con OMEPRAZOL, al igual que con los antagonisas H2, hay un ligero
incremento en la densidad de las células seudoenterocromafines, sin cambios patológicos significativos. Esta hiperplasia es totalmente reversible, aun después de varios años de tratamiento con OMEPRAZOL. No hay evidencias de que OMEPRAZOL tenga potencial mutagénico.
Todas las pruebas estándar, incluyendo exámenes microbiológicos y de cultivo tisular in vitro y las pruebas in vivo en ratón, han sido negativas para mutagenicidad.
Los resultados de reproducción realizados en ratas y conejos no demostraron ningún efecto teratogénico ni signos de toxicidad fetal.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Inyectable:
En el caso de pacientes con úlcera duodenal gástrica o esofagitis por reflujo, la dosis es de 40 mg diarios.
En el síndrome de Zollinger-Ellison la dosis de inicio es de 60 mg. Oral:
Agruras e indigestión ácida: 1 cápsula de 20 mg al día.
Úlcera gástrica y duodenal: 1 cápsula de 20 mg al día, durante 2 ó 3 semanas consecutivas.
En pacientes con úlceras refractarias a otros regímenes de tratamientos, se obtiene la cicatrización en la mayoría de los casos con una dosis de 40 mg una vez al día.
Esofagitis por reflujo: 1 cápsula de 20 mg. Una vez al día, durante 4 semanas. En los pacientes cuyas mucosas no hayan cicatrizado totalmente tras este periodo inicial, generalmente lo harán durante el transcurso de uno adicional de cuatro semanas de tratamiento.
Síndrome de Zollinger-Ellison: La dosis inicial es de 60 mg una vez al día; ésta se debe ajustar de manera individual y continuarse el tratamiento mientras esté indicado clínicamente.
La mayoría de los pacientes se controlan con dosis de 20 a 120 mg diarios. Si la dosis sobrepasa los 80 mg diarios, ésta debe dividirse y administrarse en dos tomas al día.
En pacientes geriátricos o en pacientes con deterioro de la función renal o de la función hepática, no son necesarios ajustes en la posología.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:
Hasta el momento no se han reportado casos de sobredosificación con OMEPRAZOL.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar fresco y seco. Hecha la solución se debe emplear según las instrucciones de administración de acuerdo con el instructivo anexo.
ATROPINA Mecanismo de acción
Estimula el SNC y después lo deprime; tiene acciones antiespasmódicas sobre músculo liso y reduce secreciones, especialmente salival y bronquial; reduce la transpiración. Deprime el vago e incrementa así la frecuencia cardiaca.
Indicaciones terapéuticas
Síndrome del intestino irritable. Espasmos del tracto biliar, cólico uretral y renal, coadyuvante en radiografía gastrointestinal. Inducción a la anestesia. Arritmias cardiacas. Bradicardia. Intoxicación por inhibidores de colinesterasa, y organofosforados.
Posología
Ads.: - Antimuscarínico: IM, IV, SC: 0,3-1,2 mg/4-6 h. - Radiología intestinal: IM, 1 mg. - Preanestesia: 0,3-0,6 mg 30 min antes de anestesia (SC), 15 min (IM) y 5 min (IV). - Arritmia postinfarto: bolo IV: 0,5 mg repetido cada 5 min hasta 2 mg. - Asístole: 1 mg IV repetir 5 min si necesidad. - Bradicardia: 0,5 mg IV cada 5 min hasta 2 mg. - Antídoto de inhibidores de colinesterasa: IV: 2-4 mg, después 2 mg cada 5-10 min hasta desaparición de síntomas muscarínicos o aparición de intoxicación por atropina. - Antídoto de organofosforados: IM, IV: 1-2 mg cada 20-30 min hasta desaparición de cianosis, manteniendo tto. Hasta consolidación de mejoría. Niños: SC. - Anticolinérgico: 10 mcg/kg/4-6 h, máx. 400 mcg. - Preanestesia: 0,01 mg/kg/dosis hasta máx. de 0,5 mg/dosis, repetir cada 4-6 h si fuera necesario.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática, retención urinaria por cualquier patología uretro-prostática, estenosis pilórica, íleo paralítico.
Advertencias y precauciones
Lactantes y niños más sensibles a efectos tóxicos, con parálisis espástica o lesión cerebral: estricta supervisión. Taquicardia, insuficiencia cardiaca, colitis ulcerosa, esofagitis por reflujo gastroesofágico. Ancianos con dosis habitual pueden presentar excitación, confusión, agitación, somnolencia. I.R.: disminución de excreción, aumenta riesgo de efectos adversos. I.H., disminuye metabolismo.
Insuficiencia hepática
Precaución. Disminuye el metabolismo. Insuficiencia renal
Precaución. La disminución de la excreción puede aumentar el riesgo de los efectos adversos.
Interacciones
Acción y/o toxicidad potenciada por: anticolinérgicos. Potencia toxicidad de: fenilefrina. Inhibe efecto de: metoclopramida.
Embarazo
Tras administración IV atraviesa la placenta. Lactancia
Los anticolinérgicos pueden inhibir la lactancia. La atropina se excreta en la leche materna. Aunque no se han cuantificado las cantidades, se debe evitar el uso crónico durante la lactancia ya que los lactantes son más sensibles a
los efectos tóxicos de los anticolinérgicos. Se recomienda estricta supervisión de los lactantes y niños con parálisis espástica o lesión cerebral ya que en ellos se ha descrito una respuesta aumentada a los efectos tóxicos. La Academia de Pediatría considera a la atropina compatible con la lactancia, no obstante, se debe tener precaución.
Efectos sobre la capacidad de conducir
La administración de atropina puede producir efectos adversos tales como confusión, visión borrosa por parálisis de la acomodación, somnolencia, etc que pueden afectar la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si presentan estos síntomas.
Reacciones adversas