A Generic Auction Process

Para darle continuidad a la etapa de intervención, a continuación se ofrecen los planes de cuidados estandarizados para la asistencia de enfermería en los pacien- tes con IMA. Los planes de cuidados se encuentran estructurados por los diagnós- ticos de enfermería más frecuentes en esta entidad, las expectativas del paciente, los cuidados de enfermería específicos y el razonamiento científico de estos cuida- dos. Además, cada plan de cuidado termina con la evaluación de la respuesta del paciente, etapa final del proceso de atención de enfermería.

Diagnósticos de enfermería

Alteración de la perfusión hística (cardíaca) relacionada con la disminu- ción brusca y exagerada de la circulación coronaria

Valoración específica:

1. Datos subjetivos: expresa dolor punzante y opresivo, con sensación de muerte inminente, mareos, miedo, temor, fatiga e intolerancia a la actividad.

2. Datos objetivos: dolor prolongado (> 30 min), no se alivia con nitroglicerina, se alivia con morfina; se detecta presencia de ansiedad, intranquilidad, piel fría y sudorosa. Puede aparecer hipo, taquicardia, arritmias cardíacas según la zona de la necrosis y extensión de la isquemia. En el ECG se revela elevación del segmento ST, onda T negativa y presencia de onda Q ancha y profunda, BCRI de nueva aparición. Las enzimas cardíacas aparecen elevadas.

Expectativas o resultados esperados: 1. Acción:

a) Mejore perfusión tisular cardíaca. b) Restablezca perfusión tisular cardíaca. c) Recupere perfusión tisular cardíaca. 2. Criterios de evaluación:

a) Tolerando la actividad física sin manifestar dolor. b) Presentando cambios en el patrón eléctrico favorables. c) Logrando cambios enzimáticos favorables.

Cuidados de enfermería:

1. Controlar continuamente la monitorización cardíaca para valorar frecuencia y ritmo cardíaco.

2. Valorar y controlar frecuencia y ritmo cardíaco, signos vitales y parámetros hemodinámicos cada 1 o 2 h, según estado del paciente.

3. Mantener el reposo en cama con elevación de la cabecera (30°) du- rante las primeras 24 a 48 h.

4. Instalar una vía venosa.

5. Preparar e iniciar la terapia trombolítica, según protocolo (antes de las 6 h). 6. Administrar morfina, vasodilatador de acción rápida, betabloqueadores y

anticoagulante, según indicación.

7. Incrementar el nivel de actividad mediante un programa de rehabilitación en la fase aguda, según estado clínico del paciente, vigilando la respuesta a la activi- dad (FC, tensión arterial disnea, dolor y fatiga).

8. Administrar oxígeno según necesidad. 9. Valorar frecuencia y característica del dolor.

10. Controlar y valorar ECG, según frecuencia establecida. 11. Brindar educación sanitaria en relación con:

a) Proceso de la enfermedad.

b) Objetivo de la rehabilitación cardíaca. c) Conducta terapéutica y dietética. d) Procedimientos invasores.

El razonamiento para cada uno los cuidados anteriores es el siguiente: 1. Detectar alguna actividad ectópica ventricular, otras arritmias, así como la iden-

tificación de complicaciones potenciales.

2. Descubrir el comienzo de la disfunción miocárdica.

3. Disminuir la actividad cardíaca por la reducción del metabolismo basal, mejo- rar el volumen ventilatorio, ya que el abdomen ejerce menos presión sobre el diafragma y disminuye el retorno venoso al corazón.

4. Tener un acceso venoso disponible para la terapéutica medicamentosa intravenosa.

5. Provocar la lisis del trombo y limitar el tamaño de la zona infartada por medio del restablecimiento de la perfusión del músculo isquémico.

6. Proporcionar una acción farmacológica para aliviar el dolor, reducir la precarga y poscarga, disminuir el trabajo del corazón para que disminuya su consumo de oxígeno y evitar la formación de trombos.

7. Establecer rehabilitación cardíaca, la cual permite introducir actividades de forma guiada y escalonada, para evitar la sobrecarga de la actividad cardíaca y las demandas de oxígeno del corazón, y fomentar la estabilidad cardiovascular. 8. Garantizar oxigenación. En el infarto existe un gran desequilibrio entre la ofer- ta y demanda de oxígeno al nivel de las células cardíacas, lo cual produce su necrosis. La administración de oxígeno enriquece el aire inspirado, lo cual fa- vorece el abastecimiento adecuado de oxígeno al miocardio.

9. Tener en cuenta que el dolor recurrente puede indicar la extensión del infarto. 10. Detectar cambios en el patrón eléctrico y presencia de arritmias.

11. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación eficaz al estado de salud actual.

Evaluación (respuesta del paciente). El paciente mejora la perfusión tisular cardíaca, realiza actividades físicas sin presentar dolor ni fatiga, no se evidencia cambios del patrón eléctrico en relación con el electro basal y las enzimas cardía- cas recobran valores de referencia.

Dolor torácico relacionado con la disminución exagerada o interrupción brus- ca del aporte de oxígeno a las células miocárdicas.

Valoración específica:

1. Datos subjetivos: dolor retrosternal opresivo mantenido (más de 30 min) que no se alivia con el reposo ni con la nitroglicerina.

2. Datos objetivos: comportamiento confuso, lamentos, alto grado de excitación, con facies temerosa, ansiedad o pérdida del conocimiento, sensación de muer- te inminente. Respuestas automáticas: palidez, taquicardia, taquipnea, piel fría y sudorosa.

Expectativas o resultados esperados: 1. Acción:

a) Disminuya dolor. b) Evite dolor.

2. Criterios de evaluación: a) Expresando alivio.

b) Expresando ausencia de dolor.

c) Identifica y evita los factores desencadenantes. Cuidados de enfermería:

1. Valorar características del dolor.

2. Fomentar el reposo absoluto en el lecho. 3. Administrar oxigenoterapia según prescripción. 4. Realizar ECG de 12 derivaciones.

5. Administrar sulfato de morfina según prescripción y valorar respuesta. 6. Medir tensión arterial, FR y FC asiduamente.

7. Permanecer con el paciente durante el episodio de dolor.

8. Brindar educación en relación con el proceso terapéutico, factores desencadenantes y proceso de rehabilitación, una vez pasada la crisis dolorosa.

El razonamiento para cada uno los cuidados anteriores es el siguiente: 1. Tener en cuenta que el dolor en el IMA es intenso y prolongado, no se alivia

con el reposo ni con la nitroglicerina y se acompaña de otras manifestaciones típicas. El dolor continuo en el IMA sugiere la extensión del infarto.

2. Disminuir las demandas de oxígeno mediante la disminución de la actividad cardíaca.

3. Considerar que la hipoxemia puede ser el resultado de anomalías en la ventila- ción-perfusión. Al oxigenarse enriquece el aire inspirado por el paciente, lo cual favorece abastecimiento de oxígeno al miocardio.

4. Documentar los signos de necrosis y comparar con el electro basal.

5. Considerar que la morfina alivia el dolor intenso prolongado y reduce la res- puesta autónoma (como ocurre en el infarto).

6. Detectar signos de hipotensión que puedan reflejar la hipoperfusión o efectos secundarios de la medicación.

7. Mantener el contacto físico y visual de enfermería con el paciente promueve sentimiento de seguridad y confianza, disminuye la angustia y fortalece la res- puesta positiva a las medidas terapéuticas.

8. Brindar conocimiento para evitar la presencia y recurrencia de dolor.

Evaluación (respuesta del paciente). Expresa ausencia de dolor, los parámetros vitales se encuentran dentro de los límites de referencia, realiza activi- dades del programa de rehabilitación cardíaca sin presentar dolor y cumple con las medidas terapéuticas para evitar el dolor.

Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores eléctricos del corazón (frecuencia, ritmo y conducción).

Valoración específica:

1. Datos subjetivos: ligereza en la cabeza, pérdida del conocimiento, dolor torácico, fatiga, disnea, palpitaciones y agitación.

2. Datos objetivos: presencia de arritmias, hipotensión, palidez, piel fría y sudoro- sa.

Expectativas o resultados esperados: 1. Acción:

a) Recupere gasto cardíaco. b) Mejore gasto cardíaco. c) Restablezca gasto cardíaco. 2. Criterios de evaluación:

a) Alcanzando ritmo cardíaco sinusal. b) Revirtiendo la arritmia cardíaca.

c) No presentando actividad eléctrica ectópica. Cuidados de enfermería:

1. Realizar ECG y evaluar los cambios con el basal. 2. Colocar monitorización cardíaca.

3. Documentar cualquier cambio o aparición de arritmias con una tira del trazado eléctrico.

4. Mantener un ambiente tranquilo y administrar sedantes según necesidad y criterio. 5. Aplicar protocolo específico, si existe presencia de arritmias potencialmente

fatales:

a) Desfibrilación. b) RCP.

c) Terapia medicamentosa parenteral. d) Inserción de marcapaso.

6. Valorar los signos de insuficiencia ventricular mediante la auscultación de los ruidos pulmonares y del corazón.

7. Administrar agentes antiarrítmicos según indicación específica, y valorar la respuesta del paciente en su estado clínico y en el ECG.

8. Controlar los resultados del ionograma en sangre, en especial el potasio. 9. Brindar apoyo en la esfera afectiva.

10. Ofrecer educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad.

b) Factores desencadenantes.

El razonamiento cada uno los cuidados anteriores es el siguiente: 1. Identificar el tipo de arritmia y los agentes antiarrítmicos a utilizar.

2. Mantener un control de la actividad eléctrica del corazón e identificar arritmias. 3. Utilizar la tira de trazado eléctrico como referencia basal al evaluar la respues-

ta a la terapéutica impuesta.

4. Evitar el aumento de la estimulación, ya que esta puede producir el incremento de la liberación de catecolaminas.

5. Realizar una evaluación y actuación rápida e inmediata frente a las situaciones potencialmente mortales, para asegurar un gasto cardíaco adecuado.

6. Considerar que la función ventricular puede sufrir reducción por las taquiarritmias persistentes, las cuales pueden deteriorar aún más el funcionamiento ventricular. 7. Mantener los niveles terapéuticos de los fármacos que maximice el efecto y evite la intoxicación medicamentosa y los efectos secundarios innecesarios. 8. Analizar fluctuaciones de potasio. Este influye en la repolarización de las célu-

las miocárdicas, y su disminución o aumento puede producir arritmias. La hipopotasemia aumenta el riesgo de intoxicación digitálica.

9. Infundir confianza y seguridad al paciente para disminuir su temor.

10. Fomentar en el paciente una adaptación adecuada a la situación de salud actual.

Evaluación (respuesta del paciente). Mejora el gasto cardíaco y alcanza el ritmo sinusal, no se evidencian actividad ectópica y tolera la actividad sin fatiga ni disnea.

Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores mecánicos del corazón (precarga, poscarga y contractilidad).

Valoración específica:

1. Datos subjetivos: fatiga, debilidad, intolerancia al esfuerzo, falta de aire, estado mental alterado.

2. Datos objetivos: taquicardia, pulso filiforme y débil, pulso alternante, pulsos periféricos disminuidos, hipotensión, presión estrechada, palidez, diaforesis, piel fría, cianosis, volumen de orina reducido (menor de 30 mL/h), distensión de las venas del cuello. Presión arterial pulmonar en cuña (Pw), presión arterial pulmonar (PAP), PCP y PVC, aumentadas. Gasto cardíaco/índice cardíaco reducido.

Expectativas o resultados esperados: 1. Acción:

a) Recupere gasto cardíaco. b) Mejore gasto cardíaco. c) Restablezca gasto cardíaco. 2. Criterios de evaluación:

a) Alcanzando parámetros hemodinámicos dentro de los límites de referencia. b) Mejorando perfusión renal (mayor de 30 mL/h).

c) Tolerando la actividad, sin falta de aire o debilidad. Cuidados de enfermería:

1. Valorar y controlar el nivel de conciencia, la TA, la frecuencia apical, la FR y los sonidos cardíacos y pulmonares.

2. Fomentar el reposo en cama (la posición se determina según el grado de la congestión pulmonar).

3. Elevar la cabecera de la cama de 30 a 60° y administrar oxígeno según necesidad.

4. Controlar los parámetros hemodinámicos: a) Tensión arterial y PAP.

b) Pw.

c) Gasto cardíaco/índice cardíaco. d) Resistencia vascular sistémica.

5. Garantizar vía venosa (preferiblemente abordaje profundo).

6. Administrar la terapia medicamentosa según indicación: vasodilatadores, agentes inotrópicos, aminas, inhibidores de la angiotensina, etc.

7. Control estricto del goteo de las infusiones.

8. Restringir las actividades según estado del paciente, implementar medidas que fomenten el descanso y limitar las actividades de autocuidado.

9. Aumentar progresivamente, durante la convalecencia, el nivel de actividad se- gún el estado del paciente, la patología de base y la prescripción.

10. Brindar educación sanitaria sobre el cumplimiento del programa de activida- des, así como las medidas terapéuticas que se han seguir.

El razonamiento para cada uno los cuidados anteriores es el siguiente: 1. Detectar los signos y síntomas de progresión o de mejoría del problema. 2. Conservar la energía y reducir el trabajo cardíaco, mediante la disminución

de las demandas de oxígeno.

3. Facilitar la ventilación y reduce el trabajo de la respiración.

4. Evaluar los parámetros de precarga, poscarga y contractilidad para esti- mar la respuesta a la terapéutica, así como la progresión o mejoría del problema.

5. Contar con una vía venosa destinada a la administración de la terapéutica medicamentosa y para situaciones de urgencia.