El dial astigmático nos permite estimar el eje del astigmatismo y su potencia apelando a la respuesta del paciente. El principio de esta prueba se basa en la paradoja astigmática. Para comprender esto se debe considerar como es la formación de imágenes en el conoide de Sturm (Capítulo 2): la imagen que se forma en el foco del meridiano horizontal tiene un sentido vertical, mientras que la imagen que se forma en el foco del meridiano vertical tiene un sentido horizontal. Asimismo, se debe tener presente que la imagen más próxima a la retina es la que se verá con mayor nitidez.
Entonces, si el paciente presenta un astigmatismo sin corregir con el meridiano de máxima en sentido horizontal y el de mínima en sentido vertical y, además, se encuentra emborronado de forma tal que ambas focales se encuentran por delante de la retina. El paciente observará, en un patrón radial de líneas, algunas más negras que otras, conforme el eje y cantidad de astigmatis- mo. En el ejemplo mencionado, verá más nítidas las líneas en sentido horizontales (meridiano vertical). Para compensar este astigmatismo el eje del cilindro debe colocarse a 90° de la línea más nítida, quedando el poder dióptrico (contra eje) paralelo al meridiano de máxima (más ame- trópico) que posee el mismo sentido que la línea más nítida (paradoja astigmática).
Los diales astigmáticos están construidos con líneas de ancho igual al optotipo 20/40, for- mando un circulo o semi arco. Estas líneas pueden ir en solitario o formando triadas, como se
MANUAL PRÁCTICO: ÓPTICA CLÍNICA - F. TOLEDO, P. FACCIA Y L. LIBERATORE
muestra en la Figura 12.2. Cada línea puede ir acompañada de un número de referencia para el paciente, siendo este de mayor ángulo visual para una buena percepción del mismo.
Figura 12.13. Estado refractivo del paciente al momento de realizar el dial astigmático. A la derecha visualización del dial realizada por el paciente
Cuando se realiza la prueba, el paciente observará una o varias líneas de forma nítida, diferen- ciando correctamente sus bordes y espacios (si son múltiples), esto debido a que el meridiano me- nos ametrópico se encuentra más próximo a la retina que su contra meridiano. El eje de las líneas coincidirá con el contra eje del cilindro a colocar para corregir el defecto, es decir, si se marca la línea vertical (90°) deberá corregirse con un cilindro cuyo eje esté orientado horizontalmente (0°).
Realizando el masaje acomodativo y habiendo llegado a un 20/40, el estado refractivo del paciente será similar al mostrado en la Figura 12.3. Nótese que ambos ejes astigmáticos se encuentran por delante de la retina, impidiendo que el paciente logre una mejor imagen al em- plear su sistema acomodativo (solo lograría empeorar la situación).
Se le preguntará al paciente que líneas del “abanico” nota más enfocadas, más negras o lo- gra divisar el espacio entre ellas. También puede preguntar inversamente en que zonas no se distinguen las líneas o se ven más borrosas, aunque con resultados más imprecisos.
Según se indique, se irá añadiendo cilindro negativo en el eje correspondiente (a 90° de la posición real de la línea indicada) hasta que el dial se vea parejo en toda su extensión. Puede ocurrir que se observen un conjunto de líneas en vez de una sola, en este caso el eje del cilin- dro será colocado en la posición intermedia.
A medida se va corrigiendo el cilindro del paciente, se irán enfocando más y más líneas (comenzará con una si el astigmatismo es elevado, o con varias si no lo es, o si el eje es inter- medio a dos grupos de líneas), llegado a un punto, el patrón podría invertirse, esto indica que
se ha sobrecorregido el astigmatismo, por lo que se volverá al paso anterior. También podría cambiar la orientación del patrón (girando por ejemplo 30° el eje a corregir) esto suele ocurrir cuando la corrección cilíndrica está siendo aplicada en un eje erróneo, para solucionarlo
puede probarse mover el eje del astigmatismo en la dirección contraria al desplazamiento del patrón, en pasos de 5° hasta lograr la coincidencia del eje del cilindro con lo reportado por el paciente. Generalmente suele llegarse a un punto donde el dial se observa parejo, este es el punto de finalización del dial astigmático, ya que se ha llegado a la corrección total del defecto cilíndrico, aunque existen algunos casos en los que esto no ocurre, como en la presencia de astigmatismos irregulares. En estos casos se prosigue con el examen subjetivo y el astigma-
tismo se termina de ajustar en la afinación. Es importante dejar el primer cilindro negativo con el que el paciente vio todas las líneas parejas para no hipercorregir el cilindro.
Es importante recalcar que para aplicar el dial astigmático correctamente la reducción de ci- lindro que se realiza al comienzo del emborronamiento no debe ser mayor a 1,00 D, esto se encuentra fundado en que la agudeza visual producida por un astigmatismo miópico simple mayor a 1,00 D será siempre inferior a 20/40 (Guerrero Vargas, 2012). Si se procede con re- ducciones superiores a lo mencionado24, la única forma en la que el paciente pueda lograr la agudeza visual de 20/40 es produciendo un astigmatismo mixto compuesto como se observa en la Figura 12.4, debido a que el circulo de mínima confusión ahora se encuentra más cercano a la retina con su consecuente mejora en la imagen percibida. Luego de realizar la neutraliza- ción del cilindro con el dial, el resultado será un astigmatismo igualmente mixto.
Como prueba complementaria puede agregarse una esfera de +0,25 D o +0,50 D luego de neutralizar por completo el dial y preguntar al paciente si observa alguna línea más nítida. Esto se realiza con el fin de controlar que no exista ningún remanente astigmático producto de una falla en la miopización. Si fuera el caso, el paciente verá nuevamente una o un conjunto de líneas más negras en el dial que deberán ser neutralizadas con corrección cilíndrica como se ha visto anteriormente.
Lo más probable es que al finalizar el examen del dial el paciente logre una mejora de una o dos líneas del cartel (dependiendo de la cantidad de cilindro corregido). Se procederá con ma- saje acomodativo hasta alcanzar el MPMAV o MNMAV. Finalizado el emborronamiento en el ojo derecho, se ocluye y se procede de la misma manera sobre el ojo izquierdo.
Figura 12.14. Arriba: estado refractivo de un emborronamiento con un cilindro mayor a 1,00D en el que el paciente logra una agudeza visual de 20/40. Abajo: estado refractivo
luego de neutralizar el dial astigmático en el mismo paciente.
MANUAL PRÁCTICO: ÓPTICA CLÍNICA - F. TOLEDO, P. FACCIA Y L. LIBERATORE
Procedimiento
Emborronamiento
1. Siempre comenzar del dato obtenido en la retinoscopía, coloque los probines correspondientes en la montura de prueba o la fórmula indicada en el foróptero.
2. Ocluir el ojo que no va a examinar, excepto excepciones, comenzar por examinar OD. 3. Explicar al paciente en qué consiste la prueba.
4. Disminuir el valor cilíndrico en 0,75 D o 1,00 D.
5. Al valor de la esfera adicionar, monocularmente, poder positivo hasta que el paciente alcance la línea del 20/200 (en general se agrega +2.00 o +3.00 al valor retinoscópico). 6. Comenzar a disminuir el valor positivo o agregar negativo en pasos de 0,25 hasta que se alcance la línea del 20/40 (ver consideraciones).
7. Presentar el test de dial astigmático y modificar el cilindro si fuera necesario.
8. Si utilizó el dial astigmático registre la AV obtenida luego de modificar el cilindro. Si es inferior a 20/20 disminuir la esfera en pasos de 0.25 D hasta que alcanzar la línea del 20/20. 9. Si la AV luego del dial es 20/20 o superior, se recomienda miopizar en 0,25 a 0,50 D y luego quitar positivo hasta lograr el 20/20 o MPMAV /MNMAV
10. Anotar el dato de la AV en la HC.
11. Repetir el procedimiento con el otro ojo (OI).
Consideraciones
Para disminuir el valor de la esfera en pasos de 0.25 D debe realizar Masaje Acomodativo: Adicione +0.25 D a la esfera.
Reste -0.50 D a la esfera.
En el caso de nistagmus realizar la oclusión con un probín esmerilado o un alto positivo.
Test del Dial Astigmático
1. Comenzar luego del punto 6. del procedimiento de emborronamiento. 2. Explicar al paciente en qué consiste el test.
3. Asegurar que la AV del paciente este en 20/40 (o en su defecto entre 20/40 y 20/50), sin poder leer ninguna letra de la línea del 20/32. Si el paciente no logra visualizar la línea de AV 20/40 (por tener una AV máxima menor o igual a este valor), se puede tomar como referencia el 20/80 y trabajar con el dial astigmático a la mitad de la distancia para la que se diseñó.
4. Presentar al paciente el dial astigmático y preguntarle cuál de las líneas del dial se ve más negra.
5. De acuerdo con lo reportado por el paciente colocar el eje del cilindro a 90º de la línea. Si el paciente reporta más de una línea considerar el punto medio entre ambas y el cilindro a 90º de ese valor.
7. Adicionar lente cilíndrico en pasos de 0,25 D hasta que el paciente reporte ver todas las líneas iguales.
8. Continúe con el paso 8 del procedimiento de emborronamiento.