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La vesícula biliar es más conocida por los potenciales problemas que puede ocasionar, ya que es el lugar de asiento de los cálculos de sales biliares que obstruyen la vía biliar y generan patologías inflamatorias que en la mayoría de los casos deben tratarse quirúrgicamente.

A continuación se describen las patologías más frecuentes de la vesícula biliar.22, 23 CUADRO N°1

Litiasis Biliar Carcinoma de la vesícula biliar

Colecistitis aguda Empiema vesicular

Colecistitis crónica Colecistitis enfisematosa

Colecistitis Tífica

17  Litiasis Biliar

La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar. Es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo, llegando a presentarse hasta en un 12% de la población adulta. Presenta una mayor prevalencia a edades más avanzadas y en la mujer con una proporción 2:1.24

La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tiene síntomas. La litiasis biliar asintomática (estadio asintomático) es un proceso benigno con una tasa anual de hacerse sintomática del 1-2%, una incidencia muy baja de complicaciones y una nula mortalidad.

La litiasis biliar sintomática (estadio sintomático sin complicaciones), se manifiesta habitualmente por síntomas recurrentes siendo el más característico y útil para el diagnóstico el dolor o cólico biliar.

La colelitiasis puede complicarse (estadio sintomático con complicaciones) con una colecistitis aguda, una fístula colecistointestinal, que a su vez puede ser causa de íleo biliar, una fístula colecisto-coledociana (síndrome de Mirizzi), y coledocolitiasis.25

 Colecistitis aguda

En más del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitiásicas hay que recordar la tífica.

Patogenia: se postula una irritación de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los cálculos en el bacinete o cístico. Frecuentemente se asocia infección por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infección no es constante; es un fenómeno secundario a la obstrucción. Se piensa que los gérmenes llegan a la vesícula por vía linfática. 23

Morfología: vesícula tumefacta, edematosa, con serosa hiperémica y hemorrágica. La mucosa hemorrágica o con áreas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared.

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En el examen histológico, aparte la inflamación aguda, en la mayoría de los casos se reconoce elementos de inflamación crónica.23

Se caracteriza porque le cólico es más prolongado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente con analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. 23

El examen del abdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse espontáneamente en 7 a 10 días en aproximadamente un 50% de los pacientes. 23

O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir, una vesícula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; o a la perforación de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, con perforación libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis biliar o más frecuentemente con un plastrón ya establecido, constituyéndose un absceso perivesicular.26

 Colecistitis crónica Colecistitis Crónica Litiásica

Es la patología más frecuente de la vesícula. Habitualmente se origina de forma insidiosa, pero puede ser subsecuente a un cuadro agudo.

Patología.- La pared se presenta engrosada y en ocasiones calcificada. El contenido es un turbio sedimento llamado barro biliar. Se encuentran los cálculos en su interior y en algunos casos cubiertos de una red fibrosa.

Histológicamente se evidencia una pared engrosada con infiltración linfocitaria y a veces destrucción de la mucosa. 22

Clínica.- Es difícil de diagnosticar debido a sus escasos síntomas. Son frecuentes las náuseas aunque no los vómitos. Son igualmente notorias las molestias epigástricas después de comidas ricas en grasas. El dolor postprandial se alivia con los antiácidos. Se encuentra signo de Murphy. 22

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Diferencial.- Son relativamente frecuentes la intolerancia a las grasas, la flatulencia, malestar postprandial. Si los síntomas persisten ulteriores a la cirugía, debe pensarse en úlcera péptica, hernia hiatal, intestino irritable. Es una patología de buen pronóstico, sin embargo, una vez que aparece el primer episodio de cólico, las remisiones prolongadas son infrecuentes. 22

Colecistitis Alitiásica Aguda

Entre el 5% y 10 % de los adultos y el 30% de los niños, las colecistitis se producen en ausencia de litiasis vesicular. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Entre las causas frecuentes está la cirugía mayor no biliar, politraumatismos, quemaduras graves, partos recientes, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, diabéticos, enfermedad de Crohn, Síndrome de Sjögren, drogas citotóxicas, infección por V. cholerae. No está clara su fisiopatología, los factores aparentemente influyentes son el estasis biliar, el uso de opiáceos (disminuye el vaciamiento de la vesícula al aumentar el tono del esfínter de Oddi), y el shock ya que dificultan la irrigación por parte de la arteria cística.

La clínica corresponde a la de colecistitis aguda (fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho), sin embargo el diagnóstico es muchas veces difícil, pues el paciente suele estar intubado, con analgésicos, bajo ventilación mecánica y con analgésicos narcóticos. Se puede observar colestasis en los datos de laboratorio. Su mortalidad duplica a la de la colecistitis litiásica. Se puede complicar con gangrena y perforación. Es indicación urgente de colecistectomía. 22

Colecistitis Alitiásica Crónica

Es de diagnóstico difícil, pues la clínica remeda bien otros cuadros, además la ecografía y la colecistografía oral son normales.

Es útil en el diagnóstico la aplicación de colecistoquinina intravenosa al realizar una colecistografía oral. Reproduce el cuadro clínico de 5 a 10 minutos y se ve la vesícula hipocontráctil en la colecistografía oral. 22

20 Colecistitis tífica

Los microorganismos de la circulación se filtran en el hígado y se excretan a través de la bilis. Pese a esto tan sólo el 0.2% de los pacientes con fiebre tifoidea infectan su vesícula.

Colecistitis tífica aguda.- Es rara, se presenta en la segunda semana de la enfermedad, a veces incluso en el período de convalecencia. Puede en ocasiones perforar la vesícula.

Colecistitis tífica crónica y estado de portador.- Cursa de manera asintomática, y los pacientes expulsan Salmonella por las heces. En este estado el agente es susceptible a la terapia antibiótica. La colecistitis crónica tífica no está ligada a mayor formación de cálculos. Si no hay infección concomitante del árbol biliar, la colecistectomía es una maniobra terapéutica eficaz. La infección responde a ampicilina.22

 Carcinoma de la vesícula Biliar

El cáncer de la vesícula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente los tejidos vecinos y que es imposible de curar salvo cuando es encontrado como carcinoma in situ, en el cual no hay invasión del estroma, siendo estos casos hallazgos de anatomía patológica en vesículas extirpadas por otros procesos. Este tumor es bastante raro, (3% a 4% de los carcinomas del aparato digestivo) representa un 85 a 90% de todos los tumores primarios de la vesícula.

Las mujeres se afectan con una frecuencia 3 a 4 veces mayor que los hombres y su incidencia aumenta con la edad; las tres cuartas partes de los pacientes tienen más de 60 años.27

Etiopatogenia

Algunos consideran como enfermedad preneoplásica a los adenomas y papilomas aunque no todos los autores están de acuerdo. Se acepta en cambio generalmente, que la litiasis vesicular puede ser un factor etiológico, ya que acompaña a las neoplasias en el 80 al 90% de los casos.

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Inversamente, el cáncer vesicular se hace presente en aproximadamente el 2% de las vesículas extirpadas por litiasis, aceptándose que el proceso empezaría como una hiperplasia inducida por la presencia de los cálculos, que se transformaría después en un carcinoma in situ

La hialinocalcinosis, (vesícula en porcelana) presenta degeneración carcinomatosa en el 10% de los casos, por lo cual la mejor profilaxis del cáncer en estos procesos, es la colecistectomía precoz. 27

Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas del carcinoma vesicular son superpuestos a los que producen la colecistitis y la colelitiasis. La mayoría de los pacientes presentan malestar abdominal, dolor epigástrico y en el cuadrante superior derecho, náusea y vómito. Cerca de la mitad tienen ictericia, por invasión y obstrucción de la vía biliar principal, hepatomegalia, cuadro doloroso continuo en hipocondrio derecho y en dos tercios hay una masa palpable en el cuadrante superior derecho, correspondiente a tumor vesicular. Náuseas, vómitos y pérdida de peso, acompañados de anemia y en casos avanzados se pueden palpar nódulos en el reborde hepático.

Los datos de laboratorio son de poca ayuda. Puede existir leucocitosis, neutrofilia en las colecistitis con empuje agudo o linfocitosis en las crónicas, la eritrosedimentación puede estar más o menos acelerada. Las pruebas de funcionamiento hepático pueden ser diagnósticas de ictericia obstructiva, si la hubiere (hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina elevada, transaminasas y gamma glutamil transpeptidasas con valores levemente aumentados). 27

 Empiema Vesicular

Si el conducto cístico se bloquea por un cálculo con infección secundaria; existe una gran posibilidad de desarrollar empiema vesicular. La clínica corresponde a la de un absceso intraabdominal aunque los pacientes ancianos pueden estar aparentemente bien.

El tratamiento consiste en antibiótico terapia y cirugía. La sepsis postoperatoria es frecuente.22

22  Colecistitis Enfisematosa

Es el producto de la infección vesicular con organismos productores de gas (Clostridium welchii, E. coli) o anaerobios (Streptococos). La afección primaria es la oclusión de la arteria cística a lo que sobreviene la infección. Los diabéticos varones tienen una mayor incidencia de esta afección. La radiología y la tomografía son eficientes en el diagnostico. El tratamiento engloba antibiótico terapia, y colecistectomía. 22