Is GPO practical?

Un alto porcentaje de los pacientes que se atienden en los hospitales padecen enfermedades crónicas graves1. La mayoría de ellas le harán pasar por un periodo de tiempo más o menos largo de incapacidad para la toma de decisiones2. Pero además de los pacientes con enfermedades crónicas, muchas patologías agudas pueden llevar a que un paciente pierda la capacidad para decidir, sea en enfermos jóvenes o añosos. Por tanto, ninguna persona está exenta de encontrarse en una situación en la que se tengan que tomar decisiones sobre su salud teniendo su capacidad para decidir reducida. A través de las instrucciones previas (IP), también denominadas voluntades anticipadas, testamento vital, manifestaciones anticipadas de voluntad o directrices anticipadas3, 4, un ciudadano puede dejar por escrito los cuidados médicos (en curso o futuros) que quiere que se sigan con él, en caso de que su capacidad para expresarse se vea comprometida5, como por ejemplo en los casos de disfunción cognitiva o coma. El contenido de estos documentos es muy variable pudiendo incluir la retirada de ciertos tratamientos o medidas (por ejemplo, de soporte vital), o para llevar a cabo una medida en particular (por ejemplo, el tratamiento paliativo), pero siempre dentro de los criterios que se

consideran “de buena práctica clínica”6, 7.

El fundamento de estos documentos es parte de una forma nueva de hacer medicina, en la que el paciente se sitúa en el centro de la toma de decisiones. Tradicionalmente la relación médico-paciente se ha regido por un modelo paternalista o autoritario, en el que prevalecía la decisión del médico, que buscaba el bien del paciente8. Desde finales del siglo XX, la relación clínica ha ido cambiando, siendo cada vez más importante la opinión de los pacientes en la toma de decisiones. En el modelo deliberativo actual de relación clínica, profesionales y pacientes participan activamente en la toma de decisiones y, en la medida de lo posible, se respeta la libertad de los pacientes para decidir9, pudiendo estos expresar libremente sus opiniones y creencias.

En el proceso de enfermar ocurren una serie de cambios morfológicos y fisiológicos que alteran la integridad de la persona, además este proceso, viene determinado por la interacción entre factores biológicos y psicosociales. Laín Entralgo, señalaba que “salud y enfermedad, en el fondo, expresan respectivamente las buenas o malas relaciones del hombre consigo mismo, con los otros y con la naturaleza”10. Hoy en día disponemos de tantos avances científicos y tecnológicos que todos esos recursos se han convertido en un arma de doble filo, y es que aplicados en fases finales de la enfermedad a veces, lo único que hacen es prolongar la agonía del paciente11. El médico debe valorar la parte biológica sin dejar de lado el sufrimiento, dolor o miedo que experimenta el paciente ante la enfermedad, poniendo especial

cuidado en situaciones tan delicadas como la enfermedad terminal o los cuidados al final de la vida12. La toma de decisiones a lo largo de la relación médico paciente puede ser complicada mas aún en procesos cercanos a la muerte. En los últimos tiempos se ha ido cobrando mayor conciencia de la necesidad de humanizar el proceso de morir, evitar la obstinación terapéutica, implementar los cuidados paliativos, e intentar afrontar sin miedo dilemas éticos de situaciones irreversibles13, aunque todo ello todavía convive con el frecuente ocultamiento de la muerte y el tabú que aún se hace de ella14. Son numerosos los factores que deben tenerse en cuenta en esta toma de decisiones. Como ejemplos, el entorno cultural y social, las creencias del médico15, del paciente y su familia16. En definitiva, queda claro que la enfermedad no puede ser entendida únicamente como un conjunto de síntomas, y su abordaje no puede hacerse solamente desde una perspectiva biomédica.

No debemos olvidar que la bioética moderna se ha desarrollado en un ambiente angloamericano, y que los países mediterráneos tienen un enfoque algo diferente, por ejemplo en cuanto a la relación médico- paciente nuestros enfermos no están tan preocupados por el respeto de su autonomía, como por encontrar un médico en quien puedan confiar17. Por ello mediante la “planificación anticipada de la asistencia médica”, los profesionales tratarán de ir preparando con el paciente la atención médica, previendo las situaciones futuras y tomando decisiones sobre cómo proceder ante sucesos que pueden acaecer. Este enfoque surge como consecuencia del nuevo estilo de relación clínica. Los objetivos perseguidos por la Planificación anticipada son18,

19 :

- Ejercer en la vida diaria el derecho a la autonomía, llevarlo a la práctica expresando preferencias en los cuidados y tratamientos. - Prepararse para el proceso de morir y todos los aspectos que implica. Entre ellos, aunque no es el único, la situación de incapacidad.

- Buscar y encontrar recursos para enfrentarse con naturalidad y tranquilidad a la muerte. Hacer de la muerte una parte más del proceso de vivir.

- Aliviar el impacto emocional de la persona designada por el paciente para representarle cuando él no sea capaz de decidir. - Entender el documento escrito y firmado como la última parte y

la menos importante del proceso de planificación.

- Maximizar la comunicación entre todas las personas implicadas: paciente, representante, profesionales sanitarios, familiares y amigos.

Así, el respeto a la autonomía de los pacientes ha sido respaldado a través de diferentes normas y documentos como el consentimiento informado o las IP20. Incluso las IP podrían considerarse un consentimiento informado diferido. A la hora de escoger un tratamiento el profesional tiene la obligación de elegir siempre pensando en lo mejor para el paciente21, esta actuación deja de ser beneficiosa para el

La elaboración de IP hace posible que determinados valores importantes en la práctica clínica, como el respeto a las decisiones de los pacientes, se establezcan a través de documentos vinculantes que pueden facilitar la puesta en práctica de dichos valores. Por ello las IP son documentos que se sitúan entre la ética y el derecho, dos campos que, aunque posean sus propias características, tienen ámbitos de trabajo comunes en los que es importante buscar armonía, como sucede por ejemplo en lo relativo al respecto a la libertad del paciente. En dichos campos comunes las leyes deben servir de vehículo para la puesta en práctica de los valores de los ciudadanos.