Grounded theory analysis

En la búsqueda de nuevos antibacterianos existen varias posibilidades: seleccionar compuestos específicamente activos frente a cepas resistentes de bacterias Gram-positivas, básicamente MRSA con otras resistencias (aunque ya se ha mencionado que esta necesidad está moderadamente cubierta); buscar compuestos con actividad frente a patógenos Gram- negativos resistentes (enterobacterias, no-fermentadores, y fastidious), que es prioritario, aunque muy difícil; o intentar que identificar compuestos sean activos frente a microorganismos Gram-positivos resistentes, que cubran el máximo posible de patógenos Gram-negativos, y que sean activos frente a anaerobios y patógenos atípicos. Con este tercer abordaje se podría contribuir a obtener antibióticos que se puedan administrar en casos graves, en los que se necesite un cubrimiento empírico de cualquier patógeno, básicamente a partir de una sospecha inicial de infección por Gram-positivos, a la espera de los resultados microbiólogicos que focalizaran el tratamiento antibiótico, ya que un retraso en la terapia efectiva, en infecciones severas, se ha asociado con un aumento de la mortalidad (Fernández- Obregón, 2005).

Además de las infecciones graves, existe un número importante de infecciones leves, de más fácil tratamiento, aunque no por ello menos importantes en la fotografía global de incremento de resistencias bacterianas (Caelli, 2000). Entre estas infecciones leves, se destacan las no complicadas de piel y estructuras relacionadas, que pueden estar causadas por patógenos resistentes (incremento de MRSA, resistente a quinolonas, a vancomicina, a antibióticos tópicos, etc) (Bass, 1997); si no se combaten o erradican bien, además de empeorar la infección y necesitar terapias antibióticas más agresivas, pueden dispersarse entre la población, como ha ocurrido con las cepas de MRSA adquiridas en la comunidad (Gosbell, 2007).

Otra aproximación, en la búsqueda de nuevos antibióticos, podría ser, el intentar posicionar a compuestos activos frente a los patógenos causantes de infecciones uSSSIs (Nichols, 1999). El objetivo sería que pudieran, como antibióticos tópicos y con abordajes menos agresivos que los tratamientos sistémicos, contribuir a la erradicación o a frenar su dispersión, independientemente de la especie bacteriana y de la resistencia inicial a otros fármacos, tanto tópicos como sistémicos (Fernández-Obregón, 2005, Leyden, 1992).

La emergencia de MRSA en la comunidad hace necesario el volver atrás en las prácticas de selección de los antibióticos, se debería descartar el tratamiento empírico y utilizar el perfil de sensibilidad, para conseguir eliminar eficazmente el patógeno causante de la infección (Fernández-Obregón, 2005). En el caso de algunas uSSSIs, que por un lado son leves, pero por el otro, pueden estar causadas por cepas resistentes y con mecanismos de virulencia y de transmisión de genes de resistencia nada despreciables (CA-MRSA), hacen que se deba disponer de antibióticos eficaces, por si las primeras medidas de control o descolonización no fueran suficientes.

Los antibióticos tópicos que se utilizan para el tratamiento de infecciones por S. aureus MRSA y/o MSSA (Bishop, 2007, Gosbell, 2004) son los siguientes:

Bacitracina (normalmente formulada con neomicina, y/o polimixinaB), infecciones no complicadas por MSSA o MRSA. Eficaz en impétigo (Dillon, 1989). Menos eficaz que rifampicina en descolonización nasal (McAnally, 1984).

Ác.fusídico: ampliamente utilizado en infecciones no complicadas por S. aureus, muchas cepas de MRSA y MSSA son sensibles (Spelman, 1999), aunque existe un incremento de la resistencia, que se considerar esporádica y/o epidémica, que debe controlarse (Bishop, 2007, Peeters, 2002, Ravenscroft, 2000, Weston, 2000).

70

Mupirocina: es el producto mayoritariamente utilizado para el tratamiento de infecciones leves o uSSSIs, gran parte de las cepas de MSSA y MRSA son sensibles a este producto (Turnidge, 1996), y ha demostrado eficacia en múltiples tipos de uSSSIs, como impétigo, heridas infectadas, eczema sobreinfectado, úlceras de pie diabético, (Bass, 1997, Breneman, 1990, Dacre, 1983, Dux, 1986, Leyden, 1990 y 1992, Wilkinson 1988). Se utiliza, también, eficazmente para la erradicación de la colonización nasal por MSSA y MRSA, aunque se producen recaídas por re-inoculación o re-infección, separadas en el tiempo (Dacre, 1983). Al igual que para el ác. fusídico, han aparecido resistencias a mupirocina, asociadas a resistencias a otros antibióticos en cepas de MRSA (Udo, 1994), y en algunos brotes, con elevados valores de CMI para mupirocina, se ha visto que los genes se localizan en plásmidos, permitiendo una rápida diseminación entre cepas (Pawa, 2000). Se considera la epidemiología de la resistencia a mupirocina como esporádica (Bishop, 2007), aunque fallos terapéuticos implican el agravamiento de la infección y el tratamiento sistémico.

La mupirocina es un antibiótico bacteriostático, aunque se considera bactericida a las concentraciones que se alcanzan tras su administración tópica. Su concentración mínima bactericida (CMB) frente a patógenos relevantes en SSSI, se considera que es entre 8 y 30 veces mayor que su concentración mínima inhibitoria (CMI) (Bass, 1997).

Neomicina: es un antibiótico que se utiliza con gran frecuencia, aunque prácticamente, no existen estudios clínicos analizando su eficacia. Se ha demostrado una elevada hipersensibidad al producto (Bajaj, 1986).

Retapamulina: Es el agente antiestafilocócico más nuevo incorporado al mercado de los antibióticos tópicos (Bishop, 2007), con un mecanismo de acción diferente al resto de antibióticos que se utilizan en humanos, aunque no en los introducidos en veterinaria, con anterioridad (tiamulina y valnemulina) (Bishop, 2007, Jones, 2006b). Posee una excelente actividad frente a Gram-positivos, incluyendo a los resistentes a mupirocina, y se ha aprobado su uso en impétigo (Estados Unidos y Europa), y en infección secundaria de heridas traumáticas, de extensión reducida (Europa).

Mupirocina es el tratamiento tópico más utilizado, es efectivo en el tratamiento de uSSSIs, también por MRSA, y ha funcionado en la erradicación de la colonización por MRSA, tras aplicación intranasal (Boyce, 2001). El desbridamiento y desinfección de las heridas, se debe valorar siempre, como primera opción; en caso de ser necesaria la terapia antibiótica, debe tenerse en cuenta que las cepas de los patógenos de piel han incrementado la resistencia a los antibióticos tópicos, además de a algunos sistémicos.

Por tanto, a la terapia por vía tópica de las SSSIs por MRSA se le debe exigir el mismo grado de eficacia que a una por vía sistémica (Dillon, 1989, Gosbell, 2004). La curación de la infección vendrá condicionada por la sensibilidad de la cepa al antibiótico, por la actividad bactericida del mismo, y el acceso del producto al lugar de la infección; acompañado, por supuesto, del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. En caso de duda sobre las especies involucradas en la infección o de su sensibilidad, la terapia combinada con distintos antibióticos, tanto tópicos como sistémicos, será la mejor opción para controlar la infección y evitar el desarrollo de resistencias (Gosbell, 2004).

La investigación de los patrones de administración de los productos, también es importante, ya que acortar el número de días o reducir el número de aplicaciones diarias puede incrementar el cumplimiento, y por tanto, la curación. El utilizar el tipo de formulación más cómodo y con menor número de efectos secundarios, también contribuirá a mejorar el cumplimiento, en esta dirección. El disponer de antibióticos tópicos potentes y eficaces, evitará las complicaciones asociadas a tener que utilizar la terapia sistémica (Fernández-Obregón, 2005).

71

I.7. OZENOXACINO