Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios Médicos en las siguientes páginas enumera los servicios que Coordinated
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 50 la Tabla de Beneficios Médicos sólo están cubiertos cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos por Medicare deben ser brindados de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
Sus servicios (incluyendo atención médica, servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario(a)” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares admitidos por las prácticas médicas.
Usted recibe su atención médica de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
Usted tiene un Proveedor de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) quien está supervisando y proporcionando su atención médica. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle una aprobación previa antes de que usted utilice otros proveedores dentro de la red del plan. Esto se llama darle una “remisión”. El Capítulo 3 brinda más información sobre cómo obtener una remisión y sobre las situaciones en que no necesita una remisión. Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos
únicamente si su doctor u otro proveedor de la red obtiene previa aprobación (también
llamada “autorización previa”) por parte nuestra. Los servicios cubiertos que requieren aprobación previa están marcados en la Tabla de Beneficios Médicos en itálicas.
Otras cosas importantes a saber de nuestra cobertura:
Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre
Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, usted paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted
2014. Consúltelo en Internet en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
Para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare sin costo alguno, nosotros también cubrimos el servicio sin costo alguno para usted. Sin embargo, si usted recibe tratamiento o seguimiento por una afección médica preexistente durante la visita en la cual recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para la afección médica preexistente.
En ocasiones, Medicare agrega cobertura bajo Original Medicare para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2014, Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios.
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 51
Tabla de Beneficios Médicos
Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios
Control de aneurisma aórtico abdominal.
Nota: Pueden aplicar reglas de autorización para los servicios. Llame al Departamento de servicios para miembros para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Un único ultrasonido de control para personas en riesgo. El plan solamente cubre este control si usted obtiene una remisión para ello como resultado de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.
Copago de $0 por control de aneurisma aórtico abdominal cubierto por Medicare.
Acupuntura. Copago de $0 por máximo quince
(15) visitas de acupuntura de rutina.
No requiere autorización previa para la acupuntura de rutina. Servicios de ambulancia.
Nota: Se requiere remisión para servicios de ambulancia que no sean de emergencia. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia aérea de ala fija y de ala rotatoria, y terrestre, al centro apropiado más cercano que pueda brindar atención médica sólo si los servicios le son brindados a un miembro cuya afección médica implica que otro medio de
transporte esté contraindicado (que pueda poner en riesgo la salud de la persona) o si han sido
autorizados por el plan.
El transporte que no sea de emergencia realizado por una ambulancia es apropiado si se documenta que la afección del paciente miembro implica que otro medio de transporte esté contraindicado (que pueda poner en riesgo la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es médicamente requerido.
Coseguro del 20% por cada servicio de ambulancia.
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Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios
Visita anual de bienestar.
Si usted tiene la Parte B desde hace más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención con base en su estado actual de salud y sus factores de riesgo. Este examen está cubierto una vez cada 12 meses.
Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede ocurrir
durante los 12 meses siguientes a la visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, usted no necesita haber tenido su visita “Bienvenido a Medicare” para que sus visitas anuales de bienestar estén cubiertas pasados los primeros 12 meses con la Parte B.
No hay coseguro, copago ni deducible para la visita anual de bienestar.
Mediciones de la masa ósea.
Nota: Pueden aplicar reglas de autorización para los servicios. Llame al Departamento de servicios para miembros para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Para individuos elegibles (generalmente, esto significa personas en riesgo de pérdida de masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si son médicamente necesarios: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluyendo una interpretación de los resultados por parte de un médico.
Copago de $0 por mediciones de la masa ósea cubiertas por Medicare.
Examen de control de cáncer del seno (mamografías).
Nota: Se recomienda concretar cita con antelación.
Los servicios cubiertos incluyen:
Una mamografía de referencia entre los 35 y los 39 años.
Una mamografía de control cada 12 meses para mujeres de 40 años o más.
Exámenes clínicos del seno una vez cada 24 meses.
Copago de $0 por mamografías de control cubiertas por
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Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios de rehabilitación cardíaca.
Nota: Requiere remisión para servicios de ambulancia que no sean de emergencia. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoría, están cubiertos para miembros que cumplan con ciertas condiciones y con una remisión por parte del doctor. El plan también cubre programas de
rehabilitación cardíaca intensiva que habitualmente resultan más rigurosos y más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Coseguro del 10% por cada servicio de rehabilitación cardíaca.
Visita para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular).
Cubrimos una 1 visita por año con su doctor de atención primaria para ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su doctor discutirá con usted el uso de aspirinas (si es adecuado), controlará su presión arterial y le dará consejos para asegurarse de que coma bien.
Copago de $0 por servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Pueden aplicar copagos por visita al consultorio si se brindan otros servicios cubiertos que requieren un copago.
Prueba de enfermedad cardiovascular.
Nota: Pueden aplicar reglas de autorización para los servicios. Llame al Departamento de servicios para miembros para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Pruebas de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).
Copago de $0 por prueba de enfermedad cardiovascular cubierta por Medicare.
Exámenes de control de cáncer vaginal y cervical. Nota: Se recomienda concretar cita con antelación.
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres: exámenes pélvicos y
Papanicolau están cubiertos una vez cada 24 meses. Si usted tiene un alto riesgo de cáncer cervical o ha
tenido una prueba de Papanicolau anormal y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolau cada 12 meses.
Copago de $0 por Papanicolau y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare.
Servicios de quiropráctica.
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Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios
al Departamento de servicios para miembros para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Los servicios cubiertos incluyen:
Sólo cubrimos la manipulación manual de la columna para corregir subluxaciones.
quiropráctica cubiertas por Medicare.
Exámenes de control de cáncer colorrectal.
Nota: Pueden aplicar reglas de autorización para los servicios. Llame al Departamento de servicios para miembros para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
Los siguientes servicios están cubiertos para personas de 50 años o más:
Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de control como alternativa), cada 48 meses.
Prueba de sangre oculta en heces, cada 12 meses. Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de control (o enema de bario de control como alternativa), cada 24 meses. Para personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de control cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses siguientes a una sigmoidoscopia de control.
Copago de $0 por exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.
Servicios odontológicos.
Nota: La atención odontológica cubierta por Medicare relacionada con los episodios cubiertos por Medicare (por ejemplo, traumatismos) requiere una remisión nuestra.
En general, los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas, exámenes odontológicos de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos:
Atención odontológica de rutina o Exámenes bucales.
o Profilaxis (limpiezas). o Radiografías dentales.
Aplica un copago de $5 por cada visita al consultorio si no se brindan servicios adicionales. Copagos para servicios brindados de acuerdo al programa odontológico de beneficios. Para más detalles, consulte su Manual Integral Odontológico para Miembros.* Preventivos (de rutina):
Copago de $0 por exámenes bucales ilimitados cada año.
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Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios Atención odontológica adicional
o Servicios de emergencia/no de rutina. o Servicios de diagnóstico.
o Servicios restauradores.
o Endodoncia, periodoncia y extracciones. o Prostodoncia, otras cirugías
bucales/maxilofaciales, otros servicios odontológicos.
Consulte su Manual Integral Odontológico para Miembros para obtener toda la información sobre su beneficio odontológico. Pueden aplicar límites a los beneficios, autorizaciones y remisiones para ciertos servicios odontológicos. Los servicios odontológicos no requieren remisión/autorización del plan, pero se puede requerir una autorización previa para los beneficios de su proveedor de beneficios odontológicos.
Pueden aplicar copagos adicionales para un conjunto completo de radiografías odontológicas recibidas con mayor frecuencia que cada dos (2) años, y/o radiografías especializadas para diagnóstico, como múltiples radiografías con aleta de mordida verticales.
1 limpieza cada seis (6) meses. 1 radiografía cada dos (2) años. 1 tratamiento de flúor cada seis (6) meses.
*Copago de $0 a $415 por beneficios odontológicos cubiertos por Medicare.
Aplican copagos para beneficios adicionales.*
Examen de control de depresión.
Cubrimos 1 examen de control de depresión por año. El examen debe realizarse en una unidad de atención primaria que pueda brindar tratamiento de seguimiento y remisiones.
Copago de $0 por servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Pueden aplicar copagos por visita al consultorio si se brindan otros servicios cubiertos que requieren un copago.
Examen de control de la diabetes.
Cubrimos este examen de control (incluyendo pruebas de glucosa en ayunas) si usted presenta cualquiera de los siguientes factores de riesgo: alta presión arterial (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de altos niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. Las pruebas también pueden estar cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso o tener antecedentes familiares de diabetes.
Con base en los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible a máximo dos exámenes de control de la diabetes cada 12
Copago de $0 por servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Pueden aplicar copagos por visita al consultorio si se brindan otros servicios cubiertos que requieren un copago.
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Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios meses.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios para diabéticos y suministros.
Para todas las personas diabéticas (insulinodependientes y no insulinodependientes). Los servicios cubiertos incluyen:
Suministros para monitorear su glucosa en sangre: Monitor de glucosa en sangre, tiras reactivas de glucosa en sangre, dispositivos de lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para controlar la exactitud de las tiras reactivas y de los monitores.
Para personas con diabetes que sufran de pie diabético grave: Un par de zapatos terapéuticos sobre medida por año calendario (incluyendo plantillas surtidas con esos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatos de fondo ancho (depth shoes) y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas removibles no sobre medida surtidas con esos zapatos). La cobertura incluye la adaptación de los artículos.
La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.
Copago de $0 por capacitación para el autocontrol de la diabetes. Copago de $0 por suministros de monitoreo para diabéticos.
Equipo Médico Durable y suministros relacionados. Nota: Pueden aplicar reglas de autorización para los servicios. Llame al Departamento de servicios para miembros para más detalles. No obtener autorización puede implicar mayores costos para usted.
(Para una definición de “Equipo Médico Durable” consulte el Capítulo 12 de este folleto).
Los artículos cubiertos incluyen, sin limitarse a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión IV, equipo de oxígeno, nebulizador y caminador.
Con esta Evidencia de Cobertura, le enviamos el listado del equipo médico durable de Coordinated Choice Plan. El listado le indica las marcas y fabricantes del equipo médico durable que cubriremos. El listado más reciente de marcas, fabricantes y suministros también se encuentra disponible en nuestro sitio de Internet en http://www.care1stmedicare.com.
Usted paga un coseguro del 20% por el costo de cada artículo y suministros relacionados.
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Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios Generalmente, Coordinated Choice Plan cubre cualquier equipo
médico durable cubierto por Original Medicare de las marcas y fabricantes que figuran en el listado. No cubriremos otras marcas y fabricantes, salvo que su doctor u otro proveedor nos indiquen que la marca es la adecuada para sus necesidades médicas. Sin
embargo, si usted es nuevo en Coordinated Choice Plan y utiliza una marca de equipo médico durable que no está en nuestro
listado, continuaremos cubriendo dicha marca por máximo 90 días. Durante este tiempo, usted debe hablar con su doctor para decidir qué marca es médicamente apropiada para usted luego de este período de 90 días. (Si usted no está de acuerdo con su doctor, puede pedirle que lo remita para una segunda opinión).
Si usted (o su proveedor) no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Puede hacerlo si no está de acuerdo con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca es adecuada para su afección médica. (Para más información sobre apelaciones, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una
reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Atención de emergencia.
La atención de emergencia se refiere a los servicios que son: Brindados por un proveedor calificado para
proporcionar servicios de emergencia, y
Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
Una emergencia médica se produce cuando usted, u otra persona prudente no especialista con un conocimiento promedio de la salud y de la medicina, considera que usted tiene síntomas
médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.
Cobertura en el extranjero.*
Coseguro del 20% por el costo de cada visita a la sala de
emergencias.
Si es admitido en un hospital dentro de 1 día por la misma afección, usted paga un copago de $0 por la visita a la sala de emergencias.
Límite de la cobertura del plan de $25,000 por servicios de
emergencia fuera de los Estados Unidos cada año.
Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y requiere atención médica como paciente interno después de que su afección de emergencia se ha estabilizado, usted debe regresar a un hospital de la red para que su atención siga estando cubierta O debe recibir su atención como
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 58
Servicios que están cubiertos para usted Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios paciente interno en un hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo será la
participación en los costos que pagaría en un hospital de la red.
Programas educativos de salud y bienestar.
Programas que lo ayudan a mantenerse saludable. Los servicios cubiertos incluyen:
Documentación educativa escrita sobre salud, incluyendo boletines informativos.
Programa Dejar de fumar. Ayuda telefónica de enfermería. Programas educativos.
Membresía a un club de salud/clases de gimnasia. Programas diseñados para enriquecer su salud y estilo de vida que incluyen:
Control del peso Gimnasia
Control del estrés.
Línea de asesoría de enfermería de Care1st.
La línea de asesoría de enfermería de Care1st es un servicio disponible sólo para los miembros de Care1st. La llamada es gratuita y fácil. Obtendrá ayuda de inmediato. Un(a) cálido(a) auxiliar de enfermería registrado(a) le hará preguntas sobre su problema de salud. El auxiliar de enfermería puede ayudarle a decidir:
Si necesita visitar a un doctor.
Si es seguro esperar o si usted necesita atención de inmediato.
Qué hacer si los síntomas empeoran.
Qué puede comenzar a hacer en su hogar para sentirse mejor.
Para emergencias que afecten la vida o las extremidades, siempre llame al 911 o a los servicios de emergencias de su área. No es necesario que llame a la línea de asesoría de enfermería antes de recibir atención médica.
Llame a la línea de asesoría de enfermería de Care1st al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al
El plan cubre los siguientes beneficios educativos de salud/bienestar:
Copago de $0 por documentación educativa escrita sobre salud, incluyendo boletines
informativos.
Copago de $0 por cada sesión de asesoría para dejar de fumar