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En la mayoría de los casos, resulta difícil que el tratamiento médico mantenga estable al paciente, ya que pueden reaparecer las crisis cuando menos se espera. No obstante, no siempre es fácil valorar cuando se puede considerar que el tratamiento médico no es eficaz y se debe tomar una decisión más agresiva.

Como alternativa al tratamiento estrictamente quirúrgico, existen una serie de técnicas de administración de fármacos por vía general o mediante instilaciones intratimpánicas con efectos que pueden ser antiinflamatorios, inmunosupresores e incluso laberintotóxicos. Estas técnicas de instilación intratimpánica se encuentran a caballo entre el tratamiento médico y el quirúrgico.

Existen diversas teorías para explicar cómo penetran estas sustancias en el oído interno. Sin duda, el lugar de mayor penetración es a través de la membrana de la ventana redonda, pero también lo hacen por el ligamento anular de la ventana oval, por vasos sanguíneos o linfáticos y por pequeñas lagunas óseas que pueda haber en la cápsula ótica.

Algunos tratamientos se realizaron mediante la aplicación del fármaco en el oído interno a través del saco endolinfático o directamente en la perilinfa previa fenestración del conducto semicircular (CS).

Los estudios realizados por Yoshioka y cols., en 2009, en base a lo informado acerca de la terapia con gentamicina intratimpánica para el tratamiento de la EM intratable y la administración intratimpánica de esteroides en las hipoacusias bruscas, indican que estas terapias se basan en el supuesto de que el medicamento administrado intratimpánicamente entra en el oído interno a través de la membrana de la ventana redonda. Para su demostración realizaron un estudio utilizando imágenes de resonancia magnética, para evaluar si una sustancia como el gadolinio (gd) administrado intratimpánicamente entra en el oído interno y cómo ocurre esto. El hidrato de gadolinio fue inyectado a través de la membrana timpánica con una aguja del nº 23 en 61 oídos de 55 pacientes con enfermedades del oído interno. Posteriormente, se realizó una RM un día después de la inyección intratimpánica (obteniendo imágenes de la sustancia contraste) en el oído interno. Se concluyó que la permeabilidad de la ventana redonda estuvo ausente en el 5 % de los oídos

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y en el 13 % de los mismos la permeabilidad era pobre. Estos resultados deben ser considerados en la planificación de terapias intratimpánicas para tratar enfermedades del oído interno. (81)

8.3.1. Tratamientos intratimpánicos no destructivos

 Inyección intratimpánica de dexametasona o de metilprednisolona (esteroides) La administración intratimpánica de corticoides comienza a tener un lugar en el tratamiento de la EM. Con esta técnica se obtienen unas concentraciones mayores de corticoides en el líquido laberíntico que con la administración sistémica.

Aunque no existen unas pautas establecidas para su administración, una de las posibles técnicas a seguir es la siguiente: se aplica una inyección intratimpánica de 2 mg (0,5 ml) de dexametasona y, a continuación, se coloca al paciente con el oído tratado hacia arriba durante unos 15-30 minutos; este proceso se repite 4-5 veces, con intervalos de una a dos semanas. No produce efecto vestíbulo-supresor ni otros efectos secundarios.

Un estudio realizado por Herraiz y cols., en 2009, cuyo objetivo fue describir la eficacia a largo plazo de los esteroides transtimpánico (TTS) con metil-prednisolona en el tratamiento de la EM en 34 pacientes, concluyó que la administración de esteroides transtimpánicos se asocian con una buena conservación de la audición. El control de los acúfenos se consiguió en más del 70 % de los pacientes y el número de episodios de vértigo pudo ser dramáticamente reducido en más del 90 % de los casos después de 24 meses de seguimiento. (82)

Es bueno tener en cuenta esta técnica en pacientes que rechazan la cirugía o existe una contraindicación para ella.

8.3.2. Tratamientos intratimpánicos destructivos (Laberintectomia química)

La laberintectomía química consiste en la destrucción parcial o total de la función vestibular mediante la administración de sustancias químicas ototóxicas y laberintotóxicas, reduciendo los riesgos y complicaciones de los procedimientos quirúrgicos. La idea surgió

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al observarse la ototoxicidad que la estreptomicina producía en el tratamiento de la tuberculosis.

Antes de iniciarse un tratamiento con estos fármacos se ha de establecer un protocolo sobre cuál es el fármaco con menores efectos secundarios, su concentración, método de administración, duración del tratamiento, frecuencia de administración y punto en el que debe de interrumpirse el tratamiento.

En la actualidad, la técnica que ha alcanzado más difusión es el tratamiento con gentamicina intratimpánica; en cualquier caso, la indicación de este tratamiento está reservada a pacientes en los que a pesar de seguir un tratamiento médico no se alcanza un buen control de la enfermedad, con crisis de vértigo continuas que impiden realizar las actividades cotidianas del paciente, cuando existe una contraindicación para el tratamiento quirúrgico.

El mecanismo laberintotóxico de los aminoglucósidos es debido al daño en las células oscuras y ciliadas de las crestas ampulares, respetando algo más que otros aminoglucósidos la cóclea. El daño de las células oscuras puede tener su efecto sobre la presión endolinfática. Una vez instilado el antibiótico, la acumulación y la concentración de aminoglucósido dentro del oído interno continúa incrementándose durante unos días y luego declina lentamente, pues tiene una vida media en la perilinfa muy alta (de 10 a 12 horas).

Es un método sencillo, casi inocuo y ambulatorio, que se realiza mediante diferentes técnicas (la colocación de un drenaje transtimpánico a través del cual se instila la gentamicina, por inyección directa o mediante complejos sistemas de catéteres o dispositivos de perfusión en contacto directo con la ventana redonda).

Un ejemplo de este último es el dispositivo de Acetato de polivinilo “MicroWick” (ver figura 6) que es una técnica que permite la administración de medicamentos en el oído interno, en este caso gentamicina, pudiendo ser administrada por el mismo paciente (auto- tratamiento). Esta técnica, a priori, podría constitutir una excelente alternativa mínimamente invasiva, tolerada, segura y eficaz para el tratamiento de la EM.

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Fig. 6. MicroWick, dispositivo que permite la administracion de medicamentos en el oído interno (figura adaptada de enlace www.summitmedical.com)

Pérez Fernández y cols. (59) refieren aplicar la gentamicina en el oído medio a través de un orificio realizado en la membrana timpánica. En el oído medio se deja durante 30 minutos para posteriormente retirarlo. En este tiempo la gentamicina difunde al oído interno ejerciendo su efecto. El paciente acude a una nueva revisión pasada una semana y, en dicho momento, se valoran los efectos de la anterior aplicación de gentamicina y la necesidad de una nueva aplicación; si se encuentra una mínima reacción en el oído interno, se procede a finalizar el tratamiento. Los efectos del tratamiento se observan durante su propia aplicación y, en muchos casos, se va produciendo una progresiva reducción en la intensidad, gravedad y frecuencia de las crisis de vértigo hasta su completa desaparición.

En nuestro servicio se aplica la gentamicina intratimpánica, mediante una inyección de 0,5 ml de gentamicina tamponada con bicarbonato sódico a una concentración de 40 mg./ml y un pH de 6,8, en el cuadrante posteroinferior. Esto se hace previa colocación de anestésico tópico (lidocaína) sobre la membrana media hora antes; se evalúa al paciente a los diez días y, en función de la situación clínica, se decide si se repite o no la infiltración, hasta un máximo de cuatro dosis.

En cuanto a la concentración de gentamicina a administrar, lo mismo que en cuanto a la frecuencia, horario y número de aplicaciones, depende de protocolos y en realidad no tiene tanta importancia para el resultado, ya que la variabilidad de los pacientes respeto a su susceptibilidad al medicamento es muy grande. Lo que sí es realmente importante es establecer donde está el punto final del tratamiento.

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Hsieh y cols. (83) en 2009, realizaron un estudio cuyo objetivo fue analizar los resultados a largo plazo de los pacientes que reciben alta dosis de gentamicina intratimpánica (ITG) para el control del vértigo en la EM. Indican en sus resultados que la tasa de éxito global de control de vértigo fue del 92,9 % a los 2 años de seguimiento y del 85,7 % a largo plazo (seguimiento medio de 10 años). La función auditiva fue peor en el 28,5 % después de 2 años de seguimiento y en el 42,8 % en el seguimiento a largo plazo. La pérdida auditiva profunda se presentó en el 7 %. Entre sus conclusiones destacan que la administración de gentamicina en dosis altas para el tratamiento de la EM parece ser eficaz en el logro del control a largo plazo de vértigo; sin embargo, la seguridad de esta vía de administración con respecto a la audición del paciente aún no ha sido suficientemente establecida.

Los efectos secundarios, además de la hipoacusia, que pueden ser ocasionados por esta terapia son los siguentes:

Hipoacusia súbita profunda.

Vestibulopatía con inestabilidad e intolerancia a los movimientos, que puede durar meses.

Insuficiencia vestibular crónica, que se manifiesta por ataxia leve y desequilibrio inducido por el movimiento.