Se informa a usted que en contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la Superintendencia podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad, dentro
del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha de su notificación. AMRB
DISTRIBUCIÓN
Señor Carlos Peters Flores
Señor Gerente General Isapre Colmena Golden Cross S.A.
Fojas 50
Fojas 50
Fojas 57
Fojas 57
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
ORD.: IF/ N° 3298
ANT.: 1.- Oficio Ord. IF N° 3036, del 12 de
mayo de 2016.
2.- Recurso de reposición de Reclamante
MAT.: Recurso de reposición
Santiago, 23-05-2016
DE : Subdepartamento de Resolución de Conflictos
A : Señor Gerente General Isapre Colmena Golden Cross S.A.
Esta Superintendencia notifica a Ud. que ha recibido el recurso de reposición individualizado en el antecedente 2), el cual se encuentra adjunto al expediente electrónico, con el objeto que dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la notificación del presente Oficio, manifieste lo que estime pertinente.
Saluda atentamente a usted,
"Por orden del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud"
FLOR SOFÍA GÓMEZ LOBOS
Subdepartamento de Resolución de Conflictos
DISTRIBUCIÓN
Señor Gerente General Isapre Colmena Golden Cross S.A. Sra. Liliana Ximena Campusano Osores
Fojas 58
Fojas 58
Fojas 72
Fojas 72
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
RESOLUCIÓN EXENTA IF/ N° 208
Santiago, 31-05-2016
VISTO
Lo dispuesto en los artículos 110, 113 y demás pertinentes del DFL N°1 de 2005, de Salud; lo señalado en la Resolución N° 1.600 de 2008, de la Contraloría General de la República; la Resolución Afecta SS N° 109, de 19 de octubre de 2015, de la Superintendencia de Salud; la Resolución Exenta IF/N° 486, de 16 de diciembre de 2014, y la Resolución Exenta IF/N° 115, de 18 de marzo de 2016, ambas de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, y
CONSIDERANDO
1.- Que, esta Intendencia recibió el recurso de reposición presentado por el señor Carlos Peters Flores, representante de la Sra. Liliana Campusano Osores, en contra del Oficio Ord. IF/N° 3036 del 12 de mayo de 2016, mediante el cual se le informó que esta Superintendencia carece de facultades legales para pronunciarse respecto del manejo clínico de los pacientes, razón por la cual no es posible que emita un pronunciamiento en relación al criterio médico de los prestadores que han atendido a la paciente.
Asimismo, se le comunicó que si bien la afiliada accedió a más de una segunda opinión profesional al ser evaluada en tres prestadores de la Red GES, con lo cual la Isapre habría dado cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 6° del D.S. N° 4, de 2013; requerida por esta Intendencia, la Aseguradora accedió a designar un psiquiatra de su Red para evaluar a la afiliada, fijándole hora en primera instancia para el 10 de mayo de 2016 a las 15:30 hrs. con la Dra. Claudia Sánchez, de su prestador Red Psicomédica, ubicado en Avda. Salvador 149, piso 10, Providencia.
No obstante, atendido que mediante contacto telefónico para informar de la cita concertada, comunicó que la afiliada se encontraba con licencia por 15 días por lo que no podría concurrir a la hora fijada, la Isapre gestionó una nueva hora con la Dra. Sánchez para el 31 de mayo de 2016 a las 15:00 hrs.
Además, se hizo presente “que el diagnóstico que realice la especialista en esta nueva opinión profesional, será considerado como definitivo, el que determinará si en virtud del mismo la paciente se encuentra afecta o no a las GES y a qué problema de salud en caso de que su patología o condición de salud se encuentre dentro de aquellos contemplados en el artículo 1° del decreto para los problemas de salud garantizados”.
Sobre el particular, señala que no obstante lo informado en relación a que este Organismo carece de facultades para pronunciarse respecto del criterio médico, solicita observar el diagnóstico e hipótesis diagnóstica de la condición de la paciente en la fecha del peritaje del 8 de junio de 2015 que adjunta, período posterior al cambio de patología GES N° 34 a GES N° 75, toda vez que en su parte final y a modo de conclusión determina que “la paciente manifiesta claros síntomas depresivos que interfieren gravemente con su capacidad funcional”.
Asimismo, indica en relación a la nueva fecha de atención con la Dra. Sánchez, que ésta no podrá hacerse efectiva, debido que la paciente tiene prescripción de reposo absoluto lo que certifica con la copia de la Licencia Médica N° 3-9505758-6 que aporta, emitida a nombre de su representada por 22 días a contar del 17 de mayo de 2016.
En consideración a lo expuesto, solicita que se acoja el recurso de reposición en contra del citado Oficio Ordinario y se otorgue una nueva fecha de atención médica para su representada.
2.- Que, puesto el recurso de reposición en conocimiento de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., señaló que en el punto N° 2 de la Carta circular folio 30705 de 2016, la relación
31/05/2016
médico –paciente establecida por los distintos médicos que han atendido a la afiliada es propia y privativa.
Añade que no resulta procedente lo solicitado por el reclamante en cuanto a incluir el Peritaje Psiquiátrico realizado el 8 de junio de 2015 como si este fuera una consulta psiquiátrica habitual. Muy por el contrario, dicha evaluación se inscribe en el contexto de la obligación fiscalizadora que contempla la normativa. Agrega que ésta se basa en un modelo semiestructurado por lo que difiere de una consulta con su psiquiatra particular, ya que no tiene objetivos terapéuticos ni se establece un vínculo transferencial con el paciente.
En cuanto a modificar la fecha de la Evaluación Médico Psiquiátrica, programada a instancias de la Superintendencia, con la Dra. Sánchez para el 31 de mayo de 2016; indica que no tiene inconveniente alguno en reagendar dentro de un plazo razonable una nueva hora, la que ha quedado confirmada en Psicomédica con la Dra. Claudia Sánchez para el jueves 30 de junio a las 14:00 hrs.
Señala la Aseguradora, que lo anterior, sin perjuicio además, de la eventual necesidad de Evaluación con Especialista Interconsultor Externo Traumatólogo, considerando la patología que actualmente afecta la rodilla izquierda. Ello, de conformidad con las atribuciones y facultades para “practicar o solicitar nuevos exámenes o interconsultas” que otorga el artículo 21° letra a) del Decreto Supremo N° 3, de 1984, de Salud, así como las Guías Clínicas referenciales del MINSAL del 26 de febrero de 2013. Adjunta copia de informes médicos y dictamen de invalidez ejecutoriado por la Superintendencia de Pensiones Comisión Médica Central, otorgando una invalidez parcial transitoria al diagnóstico de Fibromialgia.
En consecuencia, solicita se tengan por presentadas las observaciones al recurso de reposición deducido por el representante de la afiliada en contra del Oficio Ordinario IF/N° 3036, del 12.05.2016 de esta Superintendencia.
3.- Que, revisados los nuevos antecedentes aportados al caso, esta Intendencia concluye que debe desestimarse el recurso de reposición deducido, toda vez que esta Superintendencia no tiene facultades para pronunciarse respecto de los criterios médicos ni del manejo clínico de un paciente y, además, la Isapre concertó una cita para el 30 de junio de 2016 para la afiliada con una médico psiquiatra de su Red GES, Dra. Claudia Sánchez, de Psicomédica, para evaluarla y emitir una segunda opinión profesional a la que se estará en definitiva, tal como lo señala el inciso tercero del artículo 6° del Decreto Supremo N° 4, de 2013, de Salud y Hacienda.
4.- Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en uso de las facultades que la ley confiere a esta Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
RESUELVO
Rechazar el recurso de reposición interpuesto en contra del Oficio Ord. IF/N° 3036, del 12 de mayo de 2016, de esta Intendencia.
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