Productos afectados
• Quinine Sulfate Oral
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, Babesiosis.
Criterios de exclusión
Intervalo QT prolongado. Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) Miastenia gravis. Neuritis óptica.
. Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 1 mes.
RAVICTI
Productos afectados
• Ravicti
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Diagnóstico de trastorno del ciclo de la urea (UCD, urea cycle disorder), se confirmó por prueba enzimática, bioquímica o genética. Ravicti será usado para el manejo crónico de UCD. El UCD no puede ser controlado por restricción dietética de proteína y/o solo por suplementos de aminoácidos. Ravicti será usado en combinación con restricción dietética de proteína. El paciente ha experimentado intolerancia a una terapia previa de Buphenyl, o bien, el paciente no ha probado Buphenyl debido a un padecimiento
comorbido que le prohíbe la prueba debido al contenido de sodio (por ejemplo, padecimientos del corazón, hipertensión, padecimiento renal, edema).
Restricciones etarias
Mayor a 2 meses de edad.
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
REGRANEX
Productos afectados
• Regranex
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Neoplasma(s) en lugar(es) de aplicación.
Información médica necesaria
1) Para el tratamiento de úlceras en extremidades bajas que se extienden hasta el tejido subcutáneo o más allá y tienen un suministro adecuado de sangre, y
2) Buen cuidado de las úlceras, incluyendo debridación inicial precisa, alivio de la presión y se realizará el control de la infección.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 20 semanas.
RELISTOR
Productos afectados
• Relistor Solución subcutánea
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Obstrucción gastrointestinal mecánica conocida o presunta. En incremento de riesgo de obstrucción recurrente debido al potencial de perforación gastrointestinal.
Información médica necesaria
1) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con enfermedad avanzada, que está recibiendo cuidado paliativo cuando la respuesta a una terapia de laxante no ha sido suficiente, o bien,
2) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer, y
3) El paciente no puede tolerar medicamentos orales, o bien,
4) Se ha tratado con un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), y
5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), o bien,
6) No se ha tratado con un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik),
7) El paciente tiene una contraindicación a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik)
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 4 meses.
REMICADE
Productos afectados
• Remicade
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D. Espondiloartritis Axial (AxSpA). Síndrome de Behcet. Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener). Hidradenitis supurativa. Artritis idiopática juvenil (JIA, juvenile idiopathic arthritis). Pioderma gangrenoso. Sarcoidosis. Arteritis de Takayasu. Uveitis.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Revisión TB latente con prueba de piel o evaluación de liberación de interferón gamma antes de iniciar Remicade/otro biológico. Lo siguiente aplica solo para nuevos
comienzos.
Para enfermedad de Crohn activa de moderada a grave: 1) enfermedad
fistulizante OR
2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable.
(por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia.
Para UC activo de moderado a grave: respuesta inadecuada a al
menos 1 tratamiento convencional (por ejemplo, esteroides,
sulfasalazina [SSZ], azatioprina) o intolerancia/contraindicación (CI).
Para RA activo de moderado a grave: 1) Remicade usado con MTX
o leflunomida (LEF), O BIEN, intolerancia/CI a MTX o LEF, y
2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable.
(por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia.
Para AS/AxSpA activo: 1) respuesta inadecuada a una prueba de por lo
menos 4 semanas de NSAID de dosis máxima recomendada/tolerada, o bien, intolerancia/contraindicación a NSAID, y
2) por lo menos 1 de los siguientes: a) Enfermedad axial predominante
b) Respuesta inadecuada a DMARD sintético
c) Intolerancia/contraindicación a un DMARD sintético o
d) Respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable
(por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia.
Para un PsA activo: 1) respuesta inadecuada a una prueba de por lo
menos 3 meses de MTX, LEF o SSZ, o bien, intolerancia/contraindicación a MTX, LEF o SSZ,
2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable.
(por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia,
3) PsA grave activo con CUALQUIERA de los siguientes: múltiples articulaciones inflamadas, daño estructural con inflamación,
Criterios PA Detalles de los criterios
con relevancia clínica,
4) entesitis activa y/o dactilitis, o bien, 5) enfermedad axial predominante.
Para psoriasis en placa crónica de moderada a grave: 1) por lo menos 5%
BSA afectado o áreas cruciales del cuerpo afectadas (por ejemplo, pies, manos, cara), y
2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable. (por ejemplo, Humira) o intolerancia.
Para JIA: respuesta inadecuada para una prueba de por lo menos 3 meses de
un inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira) o intolerancia.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
REVLIMID
Productos afectados
• Revlimid
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera, leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, linfoma Hodgkin clásico, linfoma celular de manto, linfoma no Hodgkin con los siguientes sub tipos: linfoma de célula b grande difuso por SIDA, linfoma de efusión primaria, linfoma asociado con la enfermedad de Castleman, linfoma de célula B grande difuso, linfoma folicular, linfoma MALT no gástrico/gástrico, linfoma primario de célula B cutáneo, linfoma de zona marginal esplénica
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para mieloma múltiple: Revlimid (REV) será usado como terapia
primaria, de mantenimiento o de rescate.
Si es primaria y el paciente es un candidato a trasplante de células madre (SCT, stem cell transplant), REV será usado con dexametasona (dex), dex y bortezomib, o dex y carfilzomib.
Si es primaria y el paciente no es un candidato a SCT, REV será usado con dex, o bien, melfalán y prednisona.
Si es de mantenimiento, Rev será usado como monoterapia.
Si es de rescate y el paciente volverá a ser tratado con el mismo régimen y fue un candidato a SCT, REV será usado en combinación con dex, dex y bortezomib, o bien, dex y carfilzomib.
Si es de rescate y el paciente volverá ser tratado con el mismo régimen y no era un candidato a SCT, REV será usado en combinación con dex, O BIEN, melfalán y prednisona.
Si es de rescate y el paciente no volverá a ser tratado con el mismo régimen, REV será usado como monoterapia o en combinación con dex, dex y bortezomib, dex y ciclofosfamida, o dex y bendamustina.
Para síndrome mielodisplástico: los pacientes deben tener 1 riesgo MDS
de bajo a intermedio
Si el paciente tiene la supresión 5q, no más preguntas. Si no la tiene, no se requieren más preguntas si su nivel de eritropoyetina (EPO, erythropoietin) en suero es mayor a 500 mU/ml.
Si no tienen la supresión y su nivel de EPO en suero es menor a 500 mU/ml, el paciente no tuvo respuesta con epoetina o dabepoetina, y no tuvo
Criterios PA Detalles de los criterios
Para linfoma celular de manto: la enfermedad vuelve, es
refractaria o progresiva.
Para amiloidosis sistémica de cadena ligera: REV será usado ya sea con
dex, o bien, dex y ciclofosfamida.
Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño: la
enfermedad vuelve o es refractaria.
Para linfoma Hodgkin: REV será usado como agente único como tercera
línea o terapia de rescate.
Para linfoma no Hodgkin: la enfermedad vuelve, es refractaria o
progresiva. REV será usado como monoterapia o en combinación con rituximab. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año
RITUXAN
Productos afectados
• Rituxan
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, linfoma CNS primario, leptomeningeal metastases de linfomas, linfoma de Hodgkin (linfocito predominante), sub tipos de linfoma no Hodgkin [linfoma de zona marginal (esplénica, MALT), linfoma celular de manto, linfoma Burkitt, linfoma de célula B por SIDA, leucemia celular peluda en la que se recae/es refractaria, linfoma linfocítico pequeño (SLL, small lymphocytic lymphoma), desorden linfoproliferativo post trasplante (PTLD, post- transplant lymphoproliferative disorder), linfoma primario de célula B cutáneo], leucemia linfoblástica aguda, deficiencia de factor VIII sanguíneo adquirido, anemia hemolítica autoinmune,
enfermedad crónica injerto contra huesped (GVHD, graft-versus-host disease), enfermedad multicéntrica de Castleman con VIH, púrpura trombocitopenia idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura) o refractaria inmune, linfoma de macroglobulinemia/linfoplasmacítico de Waldenstrom, síndrome Sjogren, púrpura trombocitopenia trombótica y prevensión de PTLD por virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus).
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Previo al inicio de la terapia, el paciente ha sido examinado por infección de virus de hepatitis B
(HBV, hepatitis B virus) con prueba serológica de Hepatitis B.
Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada al inhibidor autoinyectable de
factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), o bien, intolerancia o contraindicación al inhibidor autoinyectable TNF. Las malignidades hematológicas deben ser CD20 positivas.
Para linfoma de Burkitt y ALL: Rituxan se usa como componente del
régimen de quimioterapia.
Para linfoma difusa de célula B grande (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): El paciente cumple con uno de los siguientes:
1) Tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y usará Rituxan como componente del régimen de quimioterapia si el paciente es candidato para una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre. 2) Tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y no es candidato para una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, o bien,
3) no tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y usará Rituxan como componente del régimen de quimioterapia.
Para granulomatosis de Wegener (WG, Wegener´s Granulomatosis) y poliangeítis microscópica
(MPA, Microscopic Polyangiitis): Rituxan será usado en combinación con
Criterios PA Detalles de los criterios Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios Para artritis reumatoide, Rituxan se usa en combinación con metotrexato a menos que el metotrexato sea contraindicado o no es tolerado.
SABRIL
Productos afectados
• Sabril
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para espasmos infantiles (IS, infantile spasms): Sabril es usado como
agente único en el tratamiento para IS.
Para convulsiones parciales complejas (CPS):
1) El paciente tuvo una respuesta inadecuada a por lo menos 2 terapias alternativas para CPS (por ejemplo, carbamazepina, fenitoina, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina o lamotrigina), y
2) Sabril es usado como terapia adjuntiva.
Restricciones etarias
Tratamiento inicial para espasmos infantiles: De un 1 mes a 2 años. CPS: ninguno Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
SIGNIFOR
Productos afectados
• Signifor
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente tiene cirugía pituitaria que no resultó curativa a menos de que la cirugía no sea una opción. El paciente debe tener niveles controlados de glucosa en la sangre o está recibiendo terapia optimizada antidiabetes. Los niveles en ayuno de la glucosa plasmática y/o hemoglobina A1c deben ser obtenidos en el punto inicial.
Para continuación de la terapia: El paciente debe mostrar una reducción clínicamente significativa en los niveles de cortisol libre de orina de 24 horas y/o mejora en signos y síntomas de la enfermedad.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas Endocrinólogo. Duración de la cobertura
Plan por Año.
SILDENAFIL
Productos afectados
• Revatio Suspensión Oral Reconstituída • Sildenafil Citrate Oral
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
El paciente requiere terapia de nitrato de manera regular o intermitente.
Información médica necesaria
Síntomas NYHA Clase Funcional II o III. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.
Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
SIRTURO
Productos afectados
• Sirturo
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Sirturo es prescrito para el tratamiento de infección latente originada por Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis sensible a medicamentos, tuberculosis extra pulmonar (por ejemplo, sistema nervioso central), o
infección causada por la micobacteria no tuberculosa (NTM, non-tuberculous mycobacteria).
Información médica necesaria
No se puede utilizar otro régimen de tratamiento eficaz en lugar de Sirturo.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 6 meses.