Es la imagen ecográfica que ofrece la colección de líquido existente entre la piel y el tejido subcutáneo a nivel cervical durante el primer trimestre.
La técnica de medición está descrita por Fetal Test (1) y la Fetal Medicine Foundation (FMF) (2). Por vía transabdominal se puede medir correctamente en un
95% de los casos. También puede realizarse por vía vaginal. Su medición se realizará en un corte medio sagital con posición neutra de la cabeza fetal. Ésta y la parte superior del tórax, deben ocupar tres cuartas partes de la pantalla (así la variación al mover el cáliper será de 0,1 mm). Los cáliper se colocarán “IN to IN”, es decir, justo encima del límite interno de la piel fetal y del externo del tejido subcutáneo (Figura 4). El CRL oscilará entre 4,5 y 8,4 cm (11 – 13.6 semanas), de este modo la variabilidad intra e interobservador será menor de 0,5 mm en el 95% de los casos (Tabla 2).
Los errores de medición suelen ser por posición fetal deflexionada (sobrestimaremos) o demasiado flexio- nada (infraestimación). A veces pueden surgir dudas entre la piel fetal y el amnios. En estos casos debemos esperar el “salto amniótico”, en el que el feto se aleja del amnios de forma espontánea o estimulada y podremos medir correctamente. En ocasiones existe cordón a nivel del cuello y debemos medir a ambos lados y realizar la media de ambos valores.
Figura 3. Corte mediosagital del feto en posición neutral para realizar la medición del CRL (longitud craneo raquis)
Figura 2. Gestación gemelar monocorial biamniótica. Signo “T”. La línea de di- vision entre ambas bolsas es más fina porque está formada por los dos amnios
- Corte medio sagital
- Posición neutra de la cabeza fetal
- La cabeza fetal y la parte superior del tórax ocupan tres cuartas partes de la pantalla
- Cáliper “IN to IN”
- CRL: 4,5-8,4 cm (11 – 13.6 semanas)
Tabla 2. Resumen de la técnica de medición de la translucencia nucal Figura 4. Medición de TN. “IN to IN” (marcadores violetas).
Corte mediosagital, posición neutral de la cabeza Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 45
Ecografía del Primer TrimestreEcografía del Primer Trimestre
La TN se considera el mejor marcador que existe para cromosomopatías. Con TN > P95 se detectan 75 % de las Trisomías 21. Se estima que el 5% de todas las gestaciones es > P95 (1% > P99). Existen tablas de normalidad (Fetal Test (1), FMF (2), Borrel et al (3)).
La TN puede aumentar también en otras situaciones, como son (Tabla 3):
Cuando encontramos una TN < P95 el riesgo de anomalía cromosómica es del 0,2% y la posibilidad de obtener un recién nacido sano del 97%. Si está entre P95 y P99 la posibilidad de cromosomopatía es del 3,7%, de anomalía mayor del 2,5% y de recién nacido sano del 93%. A partir de este punto va empeorando el pronóstico y en TN > ó iguales a 6,5 mm el riesgo de cromosomopatía es del 64%, de muerte fetal del 19%, de anomalías mayores del 46,2% y de recién nacido sano sólo del 15%. Por tanto debemos discriminar ante una TN aumentada, si ésta está entre 95 y 99 lo correcto es aconsejar la realización del Test de Riesgo Combinado (si éste indica bajo riesgo realizar con especial cuidado la ecografía de la semana 20) y en TN > P99 valorar estudio del cariotipo directamente, sobre todo en las más gruesas (2). Es muy importante realizar un correcto consejo prenatal.
Hueso nasal
Es considerado por muchos como un marcador de segundo orden. En la actualidad se utiliza más como marcador de rescate (Fetal Test (1)). Lo describe Cicero en 2001 (4).
El hueso nasal está ausente en 60 - 70 % de fetos con Trisomía 21, 50% de Trisomía 18 y 30% de Trisomía 13. En fetos caucasianos euploides está ausente en menos del 1% y 10% en afrocari- beñas (2). No es un signo valorable en población asiática.
La medición del hueso nasal debe realizarse en un corte medio sagital del perfil, donde la cabeza y parte superior del tórax ocuparán tres cuartas partes de la pantalla. Es preciso orientar el transductor paralelo a
hueso, posición fetal neutra hasta 45º. Visualizare- mos tres líneas: piel nasal, hueso nasal y punta de la nariz (Tabla 4, Figura 5). Valorándolo en fetos con CRL de 4,5 a 8,4 cm (11-13.6 semanas) obtendre- mos un 95% de éxito (2).
Fluxometría del ductus venoso
Está discutido su papel como marcador cromosó- mico de forma aislada en 11 - 13.6 semanas puesto que también es marcador de cardiopatía.
Es anormal en el 3% de fetos euploides y el 65% de Trisomía 21. Resulta útil en fetos con TN aumentada porque aumenta su posibilidad de tener una cromosomopatía (85 - 95%) (2).
La técnica de obtención se resume en la Tabla 5. Lo localizaremos con Doppler color como la continuación de la vena umbilical a nivel del vestíbulo subdiafrag- mático. Presenta aliasing, ya que se trata de un circuito de alta velocidad. Una vez localizado y con un ángulo de insonación menor de 30º, introduciremos el Doppler pulsado. Ajustaremos ventana, PRF y filtro.
Figura 5. Técnica de visualización del hueso nasal. Corte medio sagital, posición neutra-45º. Se visualizan tres líneas: piel nasal(flecha amarilla),
hueso nasal (flecha verde) y punta de la nariz (flecha violeta) - Corte medio sagital del perfil
- Cabeza y parte superior del tórax ocupan tres cuartas partes de la pantalla
- Orientar el transductor paralelo a hueso - Posición fetal neutra hasta 45º
- Se visualizan tres líneas: piel nasal, hueso nasal y la punta de la nariz
Tabla 4. Resumen de la técnica de medición del hueso nasal - Cromosomopatías: T21, T13, T18, 45XO
- Cardiopatías (> P99) - Múltiples malformaciones - Diversos síndromes (Noonan, etc.)
- Transfusión feto-fetal en gemelos monocoriales Tabla 3. Situaciones en las que pueden aumentar la translucencia nucal
T: TRISOMÍA
T
EMA11
Debemos obtener al menos tres ondas iguales y necesitamos cierto reposo fetal o ausencia de movimientos.
La onda del ductos venoso presenta un pico “s” ( sistólico), otro “d” (diastólico y la onda a o de contracción auricular (Figura 6). Ésta debe presentar flujo anterógrado durante la contracción auricular toda la gestación. Se considera patológico el flujo reverso durante la contracción auricular. No debemos confundirlo con la vena cava inferior ni con las venas suprahepáticas, que presentan flujo reverso de forma fisiológica (en el ductus la velocidad máxima es mayor o igual a 30 cm/seg).
Regurgitación tricuspídea
Está discutido su papel como marcador cromosómico de forma aislada durante 11 - 13.6 semanas puesto que también es un marcador de cardiopatía. Su alteración incrementa el riesgo de aneuploidías. Debemos tenerlo en cuenta en contexto de riesgo intermedio (1).
Técnica de obtención (2) (Tabla 6): En un corte apical de 4 cámaras, se amplía la imagen hasta que el tórax ocupe la pantalla. Al aplicar el Doppler pulsado, hay que colocar ventana de 2 - 3 mm de tamaño en la válvula tricúspide, parte en la aurícula derecha y parte en el ventrículo derecho. La onda debe obtenerse con un ángulo de insonación inferior a 30º con respecto al eje cardíaco o tabique interven- tricular (Figura 7).
Hablamos de regurgitación tricuspídea cuando existe flujo hacia la aurícula derecha al menos durante la mitad de la sístole con una velocidad mayor de 60 cm/s (2). Ningún otro flujo del corazón a esta edad gestacional puede alcanzar esa velocidad máxima, por eso, aunque precisa adiestramiento, puede ser más fácil de obtener que la onda del ductus venoso.
Otros marcadores
Se han descrito múltiples. Ninguno ha demostrado tener entidad suficiente como marcador de cromoso- mopatía. Los más conocidos son la arteria umbilical única, cuantificación de la frecuencia cardíaca fetal, ángulo fronto-maxilar, quistes de cordón, edema prenasal, etc.
Figura 7. Regurgitación tricuspídea. Técnica de obtención - Plano sagital medio
- Aplicar Doppler color
- Localización en la continuación de la vena umbilical a nivel del vestíbulo subdiafragmático
- Zona de aliasing
- Ángulo de insonación menor de 30º - Aplicar Doppler pulsado
- Obtención de al menos tres ondas iguales
Tabla 5. Resumen de la técnica de medición del ductus venoso
Figura 6. Fluxometría del ductus venoso. Técnica de obtención
- Corte apical de 4 cámaras
- Ampliación de imagen hasta que el tórax ocupe la pantalla - Doppler pulsado: colocar ventana de 2 – 3 mm de tamaño
en tricúspide (parte en AD y parte en VD).
- Ángulo de insonación <30ºcon respecto al eje cardíaco o ta- bique interventricular
Tabla 6. Técnica de valoración de la existencia de regurgitación tricuspídea
AD: AURÍCULA DERECHA; VD: VENTRÍCULO DERECHO
Ecografía del Primer TrimestreEcografía del Primer Trimestre
EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA EN EL PRIMER