Descripción. Nódulos suprarrenales son frecuentes y, en la mayoría de los casos, benignos (principalmente si son < 4 cm). Las metástasis suprarrenales sin tumor primario conocido son raras, y las metástasis suprarrenales en pacientes que se sabe que son portadores de tumores en otros órganos son comunes. El carcinoma de la corteza suprarrenal es raro, agresivo y metastásico al diagnóstico en hasta el 50% de los casos [Curr Opin Oncol 12:49, 2000]. En la sospecha de tumor suprarrenal, deben preceder a los métodos invasivos, la historia, el exámen físico y la evaluación metabólica (en la búsqueda del síndrome de Cushing, hiperaldosternismo, hipertensión, virilización, ginecomastia o impotencia). Ante la sospecha de tumor primario, la resección quirúrgica puede ser el método de elección para el diagnóstico. En pacientes con otros tumores, la punción aspirativa puede ser suficiente. La diferencia patológica entre el adenoma y el carcinoma de la corteza suprarrenal, e inclusive entre carcinomas de la corteza suprarrenal y de las células renales, puede ser difícil.
Consejo. Antes de indicar punción percutánea, aleje la posibilidad de feocromocitoma por medio de determinación de catecolaminas y de sus metabolitos (ácido vanilmandélico y metanefrinas) en la orina de 24 horas o RM de la suprarrenal, que muestra feocromocitoma brillante en T2. El síndrome de Cushing puede ser estudiado por medio de determinación de cortisol en la orina de 24 horas. La hipersecreción de esteroides sexuales puede ser estudiada por medio de determinación de testosterona y de DHEA en la sangre y de 17-cetosteroides en la orina de 24 horas. El hiperaldosternismo se caracteriza por hipopotasemia y elevación de aldosterona, con actividad de renina plasmática reducida.
Definiciones TNM
T1: < 5 cm; T2: > 5 cm; T3: invasión de la grasa suprarrenal; T4: invasión de órganos adyacentes; N0: ganglios linfáticos negativos; N1: ganglios linfáticos positivos; M0: sin metástasis a distancia; M1: con metástasis a distancia.
Clasificación por estadios, simplificada
I: T1N0M0; II: T2N0M0; III: T3N0M0 o T1-2N1M0; IV: T3N1M0, T4N0-1M0, T1-4N0-1M1, qqTqqNM0. Tratamiento
Recomendación. La resección quirúrgica con márgenes amplias es la piedra angular del tratamiento. La resección de metástasis se debe intentar siempre que sea posible. En los pacientes sometidos a la resección completa, recomendamos considerar el mitotano, de 1 a 3 g/día VO, por período indefinido. La radioterapia externa puede paliar síntomas locales o endocrinos. En la enfermedad metastásica inoperable, el mitotano, de 2 a 6 g/día VO en 2 a 4 dosis diarias, puede producir beneficio sintomático temporal, aunque respuestas objetivas sean más raras. Otra medida paliativa es el uso del ketoconazol, para el bloqueo de la síntesis de esteroides. La quimioterapia puede ser usada de forma paliativa, aisladamente o en asociación al mitotano. Sugerimos doxorrubicina, 20 mg/m2 EV en el D1 y en el D8, cisplatino, 40 mg/m2 EV en el D1 y en el D9, y etopósido, 100 mg/m2 EV del D5 al D7, cada 28 días, en asociación al mitotano, de 1 a 4 g/día VO.
Nota. En un estudio multicéntrico y retrospectivo italiano, presentado en el encuentro de ASCO en 2005, los pacientes que recibieron el mitotano de forma adyuvante, por 3 a 162 meses, tuvieron una supervivencia libre de enfermedad y global superior a la de pacientes sometidos a la observación exclusiva, con toxicidad aceptable [J Clin Oncol 23 (Suppl 16S):395s, 2005, abstr 4570]. En un estudio reciente de la Southwest Oncology Group (SWOG), apenas 5 de 45 pacientes (11%) respondieron a la combinación de cisplatino y etopósido. Después en progresión, el mitotano (1 g, 4x/dia) llevó a respuestas objetivas en 2 de 16 pacientes (13%) [Cancer 88:1159, 2000]. En un estudio anterior del SWOG, el cisplatino asociado al mitotano produjo respuestas en 11 de 37 pacientes (30%) [J Clin Oncol 11:161, 1993]. Existen relatos que el mitotano puede revertir la resistencia media de la glicoproteina P, pero es difícil decir si las tasas de respuesta discrepantes en los estudios del SWOG se deben a la selección de pacientes, a los criterios de evaluación o al uso
concomitante (y no secuencial) del mitotano. En un estudio reciente de la NCI, el 22% de los 35 pacientes con enfermedad metastásica respondieron a la asociación de mitotano y quimioterapia en infusión continua por 96 horas ( doxorrubicina, 10 mg/m2/dia, etopósido, 75 mg/m2/dia y vincristina, 0,4 mg/m2/día) [Cancer 94:2333, 2002]. Resultados más alentadores fueron relatados en un estudio italiano, en el cual 15 de los 28 pacientes respondieron a la combinación de doxorrubicina, cisplatino y etopósido en asociación al mitotano [Cancer 83:2194, 1998]. En otro estudio reciente de fase II italiano, con la misma combinación de drogas, se observó respuesta global del 48,6% (5 respuestas completas y 30 respuestas parciales) en 72 pacientes tratados [Endocr Relat Cancer 12:657, 2005]. En un estudio no aleatorizado realizado por Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), la doxorrubicina y el mitotano produjeron respuesta objetiva en cerca del 20% de los casos [Surgery 110:1006, 1991].
Consejo. El mitotano, que puede ser bastante tóxico (náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, debilidad muscular, depresión etc.), debe ser asociado a dosis fisiológicas de glucocorticoides y mineralocorticoides.
FEOCROMOCITOMA
Descripción. El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino raro, que se puede originar en la médula suprarrenal o en otros lugares intraabdominales o intratorácicos. En estas localizaciones extraadrenales, el feocromocitoma es también llamado paraganglioma. El feocromocitoma es benigno y unilateral en hasta el 90% de los casos, y puede estar asociado a síndromes genéticos, como M EN-2 y von Hippel-Lindau. El diagnóstico es auxiliado por la determinación de metabolitos de catecolaminas en la sangre y en la orina; la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas dependen de varios factores, incluyendo el uso de medicamento concomitantes [J Clin Endocrinol M etab 88:2656, 2003]. La diferenciación patológica entre feocromocitoma benigno y maligno puede ser difícil, y la evolución clínica es la línea divisoria de aguas en muchos casos.
Tratamiento
Recomendación. La resección quirúrgica, después del bloqueo adrenérgico con fenoxibenzamina, 10 mg cada 12 u 8 horas, eventualmente asociada al propranolol para el control de la taquicardia, es el principal componente del tratamiento tanto del
feocromocitoma benigno como del maligno. El bloqueo alfa-adrenérgico también puede ser obtenido con prazosina o doxazosina. Existe una tendencia creciente para la adrenalectomía laparoscópica. Tanto la cirugía como la radioterapia pueden ser utilizadas de forma paliativa en el caso de metástasis. Como tratamiento sistémico, recomendamos el 131I-M IBG, que puede ser repetido cada 3 meses, o quimioterapia con ciclofosfamida, 750 mg/m2 en el D1, vincristina, 1,4 mg/m2 en el D1 y dacarbacina, 600 mg/m2 en el D1 y en el D2, cada 21 días. Considerar también cisplatino y 5-FU o cisplatino y paclitaxel.
Nota. La eficacia de los bloqueadores adrenérgicos puede depender del perfil de secreción de catecolaminas del tumor. La doxazosina parece presentar la misma eficacia que la fenoxibenzamina, con mejor perfil de toxicidad [World J Surg 26:1037, 2002]. El 131I-MIBG puede ser usado para el tratamiento del feocromocitoma maligno, produciendo respuestas temporales en muchos casos [J Clin Endocrinol M etab 72:455, 1991]. El papel de la quimioterapia es modesto. El régimen más estudiado, ciclofosfamida, vincristina y dacarbacina, produjo respuesta objetiva en el 57% de los pacientes [Ann Intern M ed 109:267, 1988]. Algunos relatos de caso mostraron respuestas a la
combinación de cisplatino y 5-FU o paclitaxel como agente único [Cancer Chemother Pharmacol 28:217, 1991 e 45:428, 2000].
Parte 14 - Mesotelioma
43. Mesotelioma
Antonio C. Buzaid y Ricardo M arques
Actualizado el 31/12/05, después de ASCO 2005.
MESOTELIOMA PLEURAL