Implications for sub-glacial bed roughness under modern ice sheets

NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

EDAD: TELÉFONO:

NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

TELÉFONO:

DECLARO

Que el/la DOCTOR/A

___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)

Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO CON ACITRETINO.

1.- El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas de la enfermedad denominada psoriasis y de otras enfermedades que tengan trastornos de la queritinización.

2.- El tratamiento consiste en la administración de un medicamento, la acitretino, derivado de la vitamina A e indicado en la enfermedad cutánea denominada psoriasis, en las formas eritrodérmica, pustulosa, generalizada, palmoplantar y en placas, y en otras enfermedades que tengan trastornos en la queratinización.

Con este medicamento se controlan los síntomas de la enfermedad, aunque por las características genéticas de ésta pueden volver a presentarse una vez suspendido el tratamiento.

3.- Sé que durante el tratamiento pueden aparecer una serie de efectos secundarios, en general bien conocidos y controlables siguiendo las indicaciones del médico, tales como sequedad de mucosas (labios, ojos y fosas nasales), sequedad y fragilidad de piel, exfoliación palmar y plantar, dolores musculares y articulares y caída de pelo transitoria y reversible.

En los tratamientos prolongados pueden también presentarse alteraciones benignas de los huesos tales como hiperóstosis esquelética y calcificación extraósea, que pueden tener como consecuencia retraso del crecimiento.

En los análisis puede evidenciarse alteración de la función hepática, elevación de los lípidos sanguíneos y modificación de la tolerancia a la glucosa en diabéticos, por lo que es aconsejable realizar controles analíticos al inicio del tratamiento, al final del primer mes y posteriormente a intervalos trimestrales.

El médico me ha informado que este medicamento produce importantes alteraciones con el feto humano. Por tal razón, está contraindicado en el embarazo y en mujeres en edad fértil que no tengan un método anticonceptivo absolutamente seguro un mes antes de comenzar el tratamiento, durante éste y dos años después de suspenderlo.

También está contraindicado durante la lactancia, durante el tratamiento simultáneo con tetraciclinas y en pacientes con hipertensión intracraneal, insuficiencia renal, enfermedad hepática, hiperlipemia, hipervitaminosis A e hipersensibilidad al producto, por lo que deberé informar al médico si creo padecer alguna de estas enfermedades.

También me ha advertido el médico que este medicamento puede influir en los efectos de otros medicamentos, como tetraciclinas, suplementos de vitamina A, metotrexato y fenitoina. Por estas razones, debo comunicarle al profesional el consumo simultáneo de cualquier otro medicamento.

Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son: _______________________________________________________________

4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.

5.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.

6.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 7.- Certifico que, en relación con el tratamiento, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.

8.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.

9.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.

10.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.

11.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.

12.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.

Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A

que se me realice TRATAMIENTO CON ACITRETINO.

En _______________________ a _________________

(Lugar) (Fecha)

Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)

--- --- ---

C.C. C.C. C.C.

El paciente no puede firmar por:

_______________________________________________________

Huella del paciente:

o

REVOCACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:

REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En _______________________ a _________________

(Lugar) (Fecha)

Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)

--- --- ---

C.C. C.C. C.C.

El paciente no puede firmar por:

_______________________________________________________

Huella del paciente:

o

Firma del testigo:______________________________

NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO