María Luisa González Moral; Amparo Lomas Meneses; Carolina Andrés Fernández; María Luisa Quintanilla Mata.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
1. INTRODUCCIÓN
El laboratorio de análisis clínicos tiene un importante papel en el estudio de la función hormo- nal que implica garantizar la calidad de los resultados y realizar una correcta interpretación de los mismos. Para ello el facultativo de laboratorio debe conocer los principales factores de variabilidad fisiológica (edad, sexo, ciclos biológicos…) e interferencias que afectan a este tipo de determinaciones, para asegurar la detección de resultados anormales que pueden relacionar- se con diferentes patologías del sistema endocrino. Una de ellas es la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), que engloba un conjunto de enfermedades hereditarias de carácter autosó- mico recesivo en las que hay alguna alteración de la esteroidogénesis adrenal que provoca un defecto en la síntesis de cortisol. En función del déficit enzimático se conocen cinco formas clínicas de HSC siendo el déficit de 21-hidroxilasa la alteración más frecuente. Esta enzima cataboliza el paso de 17-OH-progesterona a 11-desoxicortisol y el de progesterona a 11-des- oxicorticosterona, lo que culmina en un déficit variable en la síntesis de cortisol y aldosterona respectivamente, generándose además una sobreproducción de los precursores de cortisol pre- vios al bloqueo enzimático y un incremento de la síntesis de esteroides en cuyas rutas no par- ticipa el enzima afectado. Existen distintas formas de presentación:
· Formas clásicas o severas: cursan con hiperandrogenismo intraútero que provoca virilización variable de los genitales externos en la mujer y macrogenitosomía en el varón.
a) Forma clásica con pérdida salina: es la forma de expresión más severa y supone el 75% de las formas clásicas. El gran déficit de aldosterona provoca crisis que cursan con hiponatremia severa, hiperpotasemia, hipoglucemia, hipotensión y acidosis metabólica. b) Forma clásica virilizante simple: cursa con hiperandrogenismo pero no aparecen cri- sis de pérdida salina porque existe un aumento en la actividad de renina plasmática que permite una producción suficiente de aldosterona.
· Formas no clásicas o tardías: es una deficiencia enzimática parcial, con actividad suficiente para la síntesis de mineralocorticoides y cortisol, que se acompaña de una sobreproducción de andrógenos que puede hacerse evidente durante la infancia o la adolescencia o incluso al comenzar en la edad adulta.
2. EXPOSICIÓN DEL CASO
2.1. Anamnesis y exploración física
Motivo de consulta: Fiebre y dolor en costado izquierdo.
Antecedentes personales: Varón de 46 años de edad, natural de Rumanía, nacido en medio hos- pitalario, sin consanguinidad familiar y residente en España desde hace 10 años. No toma medicación habitual y como antecedentes patológicos sólo destaca una posible infección uri- naria en 2006.
Enfermedad actual: el paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 8 días de evo- lución de escalofríos, fiebre de hasta 40ºC, dolor en zona lumbar izquierda y molestias miccio- nales.
Exploración física: consciente y orientado. Talla: 155 cm. Peso: 62,2 kg. Tª: 37,3º C. TA: 135/75 mm Hg. Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en hemiabdomen izquierdo, con puñopercusión izquierda positiva. Resto de exploración sin hallazgos significativos.
Ante la persistencia de fiebre y la sospecha de pielonefritis se solicita ecografía/TAC de abdo- men y analítica de urgencias.
Bioquímica: glucosa: 95 mg/dL [74-109]; urea: 32 mg/dL [10-50], creatinina: 0,80 mg/dL [0,7- 1,2], sodio: 137 mmol/L [135-145], potasio: 4,1 mmol/L [3,5-5,1], cloro: 104 mmol/L [98-107], GOT: 112 U/L [5-40], LDH: 357 U/L [240-480], CK: 35 U/L [38-174], PCR: 135,1 mg/L [0-5]. Hemograma: eritrocitos: 4,3·106 µL [4,7-6,1], Hemoglobina: 12,4 gr/dL [13,5-18], hematocrito: 37.8% [40-54]. Resto de valores dentro de los límites de referencia.
Coagulación básica: sin alteraciones a destacar. Orina: sin hallazgos.
Ecografía/TAC abdomino-pélvico: hígado, bazo y páncreas sin hallazgos significativos. Destaca el aumento de tamaño del riñón izquierdo, donde se objetivan focos de hipocaptación cortica- les polares inferiores en relación con focos de pielonefritis-microabscesos. Se reconoce hiper- plasia suprarrenal derecha y se visualiza masa suprarrenal izquierda heterogénea de 7x10x8.5 cm bien delimitada respecto a órganos circundantes, zonas de hipocaptación, calcificaciones y zonas grasas milimétricas en su interior. Las características radiológicas sugieren carcinoma adrenal, sin embargo el hallazgo más significativo de la prueba de imagen es la identificación en espacio paravesical izquierdo de un órgano compatible con útero en paciente con fenotipo masculino.
Figura 1. Imagen de TAC Abdomino-pélvico. Se visualiza: A) Hiperplasia suprarrenal derecha y B) Masa suprarrenal izquierda.
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?
En relación a la masa suprarrenal izquierda, el tamaño de ésta y la presencia en las pruebas de imagen de calcificaciones, contenido graso y aspecto heterogéneo hace necesario realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades: carcinoma suprarrenal, feocromocitoma, hemorragia evolucionada y mielolipoma.
Respecto a la presencia de útero en individuo con fenotipo masculino habría que valorar las causas de trastornos del desarrollo sexual (TDS) que impliquen ausencia de Hormona Antimülleriana en este tipo de pacientes.
Tabla 1: Diagnóstico diferencial de Trastorno del desarrollo sexual para paciente con las características indicadas.
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:
Exploración de genitales externos: rechazada por el paciente
RMN pelvis: Útero normoposicionado de tamaño normal. Fondo de saco vaginal que alcanza el límite del periné con probable fusión parcial distal. Imagen nodular con zona periférica sólida y zona quística en hemipelvis izquierda de aproximadamente 2,7 cm en teórica loca- lización anexial, que podría corresponder con un ovario rudimentario. En el lado derecho, existe otra imagen dudosa de aproximadamente 2 cm que parece continuarse con una trompa y que podría corresponder al ovario derecho. Existe un teórico órgano sexual anterior que podría corresponder con un micropene o a un clítoris hipertrófico, y la uretra parece mostrar desembocadura perineal.
Figura 2. Imagen de RMN de pelvis. Útero normoposicionado.
Se solicitó estudio hormonal completo, parámetros bioquímicos para valorar si la masa suprarrenal era funcionante y cariotipo en sangre periférica.
2.4. Informe de laboratorio
En la tabla 2 se expone el informe de los resultados de las pruebas de laboratorio.
2.5. Diagnóstico definitivo
Nos encontramos ante un paciente con identidad legal y sexual masculina, sexo cromosómico femenino (46 XX), sexo gonadal femenino (ovarios), genitales internos femeninos (útero, trom- pas y 2/3 superiores de vagina), genitales externos ambiguos (micropene versus megaclítoris) y aumento de la 17-OH-progesterona, todo ello compatible con una forma clásica virilizante simple de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa por lo que se solicitó estudio genético para dicha enfermedad. El estudio molecular demostró la mutación c.293- 13A/C>G (655G) en hemi/homozigosis (ausencia de señal correspondiente al alelo normal) confirmando el diagnóstico. Se valoró la posibilidad de realizar el estudio genético a los padres para definir su condición de portadores, y determinar si en el caso del paciente se trataba de una homozigosis o de una hemizigosis por deleción; sin embargo, por circunstancias persona- les del paciente hasta el momento no ha sido realizado.
Respecto a la sospecha de carcinoma adrenal, es importante señalar que no está indicada la realización de pruebas de imagen en pacientes con HSC debido a la alta prevalencia de masas sin significación clínica especialmente en pacientes no tratados. Sin embargo, su hallazgo casual en nuestro caso, hizo necesario su estudio funcional. Se obtuvieron unas catecolaminas en sangre y orina y unas metanefrinas en orina normales, lo cual hacía poco probable que fuera un feocromocitoma. Por otro lado la presencia de un cortisol libre urinario elevado podría indi- car que se tratase de una masa hiperfuncionante productora de cortisol, si bien estas muestras están sacadas en el contexto de la pielonefritis y por tanto podría tratarse de una respuesta fisiológica ante una situación de estrés.
Ante la presencia de características radiológicas de malignidad (calcificaciones y que fuese heterogénea) y el tamaño de la masa suprarrenal se decidió la resección de la misma median- te una laparotomía media. Los resultados de anatomía patológica concluyeron que se trataba de una lesión cortical con extensos fenómenos hialinos y hemorrágicos, sin poder precisar si la proliferación cortical que rodeaba a la hemorragia correspondía a la hiperplasia suprarrenal o adenoma suprarrenal que previamente había sangrado.
En relación a los resultados analíticos llama la atención la presencia de un valor de ACTH en el rango de normalidad, pues es característico de esta entidad un aumento de la misma. La gran importancia de la etapa preanalítica en la determinación de este parámetro hace probable que un error en el transporte de la muestra provocara una disminución de su concentración. Sin embargo para hacer una correcta valoración sería necesaria su repetición tras la resección de la masa y en ausencia de pielonefritis.
2.6. Evolución
En nuestro caso sólo se pautó Hidroaltesona en situación de enfermedad o traumatismo por- que el paciente no presentaba clínica de insuficiencia suprarrenal y además deseaba permanecer en un estado hiperandrogénico.