BANKING INDUSTRY
3.4.2 HOW TO INCREASE CUSTOMER SATISFACTION AND CUSTOMER RETENTION IN THE BANKING INDUSTRY
5.1. Obtención de muestras clínicas 5.1.1. Tipo de muestras
5.1.2. Toma de muestras clínicas
5.2. Conservación y transporte de muestras clínicas 5.3. Procesamiento de las muestras clínicas 5.4. Coloración de inmunofluorescencia 5.5. Aislamiento viral
5.5.1 Algoritmo de trabajo para el aislamiento de influenza 5.3.2. Cultivo en huevos embrionados de gallina
5.6. Control de calidad 5.7. Anexos
1. Funciones de los Centros Nacionales de Influenza
de OMS (CNI)
1.1. Antecedentes
En 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) organizó y financió el World Influenza Center en el National Institute for Medical Research, en Londres, que fue el primer Centro Nacional de Influenza (CNI) con el propósito de estudiar la epidemiología de la Influenza. Este fue el punto de partida de una red global de vigilancia de influenza, la Global Influenza Surveillance Network (GISN), que actualmente cuenta con 124 laboratorios o CNI y que cumple con una gama de funciones muy extensa, entre las que se encuentran la recolección de datos epidemiológicos y virológicos, las recomendaciones anuales de la composición de las vacunas y la vigilancia de las situaciones de riesgo.
Los CNI son Instituciones Nacionales designadas por los Ministerios de Salud Nacionales y recono- cidas por la OMS para participar en el trabajo del Programa Mundial de Influenza de la OMS y sus términos de referencia son:
• Sirven como el punto focal de contacto entre OMS y el País de origen en todos los asuntos relacionados con la vigilancia virológica y epidemiológica de la Influenza y la provisión de los aislados de virus de la Influenza a la Red Mundial OMS de Vigilancia de la Influenza (GISN).
• Mantienen comunicación activa con los miembros de la GISN a través de por ejemplo, el envío opor- tuno de virus, la información inmediata sobre aislamiento de virus extraños o brotes de enfermedades, informes semanales sobre actividad de la influenza durante la temporada y la provisión de toda otra información pertinente sobre vigilancia y control de la influenza.
• Recogen muestras clínicas apropiadas de pacientes durante todo el año y especialmente en la temporada de influenza y de brotes para el aislamiento del virus de la influenza.
• Actúa como un punto de recolección de aislados víricos de los laboratorios dentro del país. • Realiza la identificación inicial del virus en tipo y el subtipo.
• Envía al Centro Colaborador de la OMS para Referencia e Investigación sobre Influenza los virus aislados que sean representativos de la temporada y cualquier virus que presente baja reacción con los reactivos proporcionados por OMS.
• Alerta al Programa Mundial de la Influenza de la OMS de cualquier virus aislado de influenza que no pueda identificarse fácilmente usando reactivos proporcionados a través de la red de la OMS y de inme- diato envía este a un Centro Colaborador de la OMS para Referencia e Investigación sobre Influenza. • Alerta de inmediato a la OMS o cualquiera de los centros colaboradores de la OMS, de la aparición de
los brotes inusuales de influenza o enfermedad tipo influenza, o virus de la influenza que no pueden identificarse fácilmente con los reactivos de la OMS, u otras manifestaciones de la aparición de virus influenza con potencial pandémico.
• Informa regularmente durante la temporada de influenza, preferentemente en forma semanal por medios electrónicos, del grado y la intensidad de la actividad de la influenza a nivel nacional, de la vigilancia virológica y garantiza la distribución oportuna de esta información a los niveles nacional e internacional pertinentes a través de por ejemplo FluNet OMS.
• Provee al Programa Mundial de la Influenza de la OMS del resumen anual a nivel nacional en la activi- dad de la influenza, la vigilancia virológica y otra información pertinente sobre la situación epidemio- lógica de la influenza.
• Sirve de recurso para capacitar en la vigilancia de la Influenza en la región.
• En los países, donde existe una red de vigilancia de influenza, sirve como el punto focal para la red y presta asesoramiento técnico y apoyo a los miembros de la red para la toma de muestras e información epidemiológica, o aislamiento y caracterización preliminar de virus de la gripe.
• En los países donde no existe una red de vigilancia de la gripe, intenta la posibilidad de establecer una red nacional de laboratorios o médicos que serán responsables de recolectar muestras e información epidemiológica, o el aislamiento y caracterización preliminar del virus de la gripe y sean responsables de enviar esta información y las muestras a los CNI.
Los Términos de Referencia de los CNI tienen una gran amplitud en su rango de tareas que van desde las funciones propias del laboratorio a la de perfeccionar la vigilancia epidemiología basada en el laboratorio.
La organización de los CNI estará orientada a la vigilancia en sus distintas formas dependiendo del momento epidemiológico que se enfrente.
Desde la posición de CDC y OPS para la región de las Américas los CNI deben responder al Pro- tocolo Genérico de vigilancia donde se sigue el modelo de vigilancia Centinela para Enfermedad Tipo Influenza e Infección Respiratoria Aguda Grave (ETI/IRAG) y la Vigilancia Universal Intensificada para eventos Inusitados, veamos la descripción resumida que se hace de estas estrategias:
Vigilancia de Influenza por Unidad Centinela
Las unidades centinelas no considera un área geográfica sino una o varias unidad de salud (que puede ser un centro de salud, hospital u otro establecimiento) o laboratorio, selección que depende de los objetivos establecidos para la Vigilancia de este evento. Ya que la unidad centinela no tiene una clara base poblacional por la forma de selección de la misma, la utilidad de la información que genera permite carac- terizar más profundamente el evento, pero no determinar su incidencia. La universalidad de la Influenza en los momentos de su circulación permite generalizar los resultados.
Vigilancia Universal Intensificada para eventos Inusitados
Los sistemas especiales o intensificados de Vigilancia se han desarrollado como respuesta a progra- mas de control específicos, cuyos objetivos requieren modelos de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad como para el caso de IRAG Inusitadas.
Son modelos de cierta complejidad que generalmente incluyen una caracterización detallada de los pacientes y de los factores de riesgo o protección en el contexto del evento. Estos sistemas en general forman parte de programas específicos y se diferencian de un sistema general por la complejidad, la impor- tancia y calidad de la información que generan, que incluye, la mayoría de las veces, estudios de laboratorio para la confirmación del caso y flujos de información específicos.
La gran mayoría de estos sistemas se basan en mecanismos de notificación inmediata o urgente y simultánea a todos los niveles del sistema de salud, ya que son disparadores de acciones específicas a nivel comunitario que incluyen tomas de muestras para laboratorio, estudio de caso y seguimiento epidemiológi- co, investigaciones de brote, acciones de bloqueo específicas, etc. Se apoyan en redes de laboratorio y bús- queda activa de caso. Producen información de alta calidad que permite un buen análisis descriptivo (tiem- po, lugar y persona) y el estudio y seguimiento de factores de riesgo, transmisión y presentación. Registran los datos (generalmente elevados en cantidad) en bases específicas con registros individuales de los casos
El funcionamiento de estos sistemas presupone la participación de todo el personal previamente capacitado.
La selección indiscriminada de todos los casos sospechosos en los países durante la fase 5 y 6 de la pandemia condujo a la acumulación de muestras en espera de procesamiento en los CNI. En esa etapa fue necesario establecer los criterios de recolección y procesamiento de las muestras respondiendo a las suge- rencias de los epidemiólogos, con el fin de llevar a cabo una mayor vigilancia virológica para detectar rápi- damente los casos de infección con el virus pandémico, a fin de activar en forma oportuna las intervenciones. En los períodos Interpandémicos todos los integrantes de la Red de UCETI, aplicaran la misma definición de caso. El valor predictivo positivo (VPP) de la definición de caso respecto de la confirmación de laboratorio va del 18 al 87%, dependiendo de la prevalencia, siendo máximo cuando la influenza circula con mayor frecuencia en la comunidad.
Cuando aplicamos correctamente la definición de caso, aumentamos la probabilidad de detectar influenza en el grupo en estudio, y también el VPP de la prueba, con lo cual podemos aceptar los resultados positivos de una prueba con relativa baja sensibilidad pero no un resultado negativo el cual puede indu- cirnos, si lo consideramos necesarios a volver a testear la muestra con otro método de mayor sensibilidad. La baja prevalencia de la enfermedad, reduce el VPP, aunque se realice una buena selección de los casos, por lo cual nos vemos obligados a confirmar una proporción de los resultados negativos y todos los positivos. Para los momentos de baja prevalencia o para determinar virus nuevos tienen una reducida cir- culación en la población debemos utilizar el método de mayor sensibilidad posible.(WHO recomendación métodos rápidos) Gavin PJ, Thomson RB.2003). Por eso en los comienzos de la pandemia del año 2009, la técnica de elección para el nuevo virus influenza fue la rRTPCR siguiendo la técnica de CDC.
En la actualidad, cuando el virus ha circulado en todo el mundo, se deber recurrir nuevamente a téc- nicas como la Inmunofluorescencia para los laboratorios de vigilancia de 1er nivel, y reservar la rRTPCR para confirmar los positivos, más un % de los negativos como evaluación de la vigilancia, siguiendo las sugerencia del Protocolo Genérico.
Los objetivos de la vigilancia son diferentes para cada situación epidemiológica pero los objetivos del protocolo de UCETI de Argentina descriptos en el capitulo inicial responden al Protocolo Genérico y podrían resumir las diferentes necesidades de vigilancia en los periodos de prepandemia y postpandemia.
Una de las tareas de los CNI es la formación de una Red de laboratorio de las UCETI a fin de la des- centralización del diagnostico, facilitar el control de calidad y el uso eficiente de los recursos. Es una tarea difícil de realizar dentro de la pandemia pero en la actualidad es viable su implementación y desarrollo.
2. Propuesta de Organización de la Red de Laboratorio
de las UCETI
Establecer una Red de Laboratorios de las UCETI, que tienen como nivel central de máxima com- plejidad los 3 CNI reconocidos a nivel internacional, estos son: El laboratorio de Virología del INEI, tam- bién reconocido como Laboratorio Nacional de Referencia, el CNI ubicado en el INE Jara, ambos de la ANLIS Carlos G. Malbrán, y el CNI ubicado en el Laboratorio Vanella de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba.
Los Laboratorios de las UCETI (LUCETI) participaran en la Red de acuerdo al nivel de complejidad alcanzado según el equipamiento y capacidad de sus recursos humanos, veamos las posibles opciones:
• LUCETI y/o Laboratorios provinciales con capacidad de utilizar el real time PCR, que pueden confir- mar resultados obtenidos mediante Inmunofluorescencia, cargar los datos al sistema de información y enviar a cultivo las muestras positivas al CNI que corresponda. También pueden establecer la búsqueda directa de virus influenza A y B mediante la utilización de rtPCR real Time.
• LUCETI con capacidad de PCR convencional, pueden confirmar resultados obtenidos mediante Inmu- nofluorescencia mediante la utilización de primers de influenza A y B, más primers H1 y H3 de estar disponibles. Las muestras positivas se enviaran a cultivar al CNI que corresponda y los resultados ob- tenidos se incorporan al SiVila, sistema de información que deben utilizar los laboratorios en cualquier nivel que se encuentren ubicados.
• LUCETI o Provincias sin capacidad de realizar PCR, utilizarían la Inmunofluorescencia, en este caso deben enviar al CNI que corresponda los positivos de influenza y 10% de negativos.
El establecimiento de las redes implica que la misma inicie la utilización de un control de calidad interno, cosa que en los periodos de emergencia es difícil de realizar. La identificación de la concordancia de los resultados entre la UCETI y el CNI, en las muestras enviadas para su confirmación, sirve para esta- blecer la calidad de diagnostico de la red y dar lugar a correcciones.