Esta categoría hace referencia a las consecuencias o efectos que derivan del proceso psicoterapéutico, incluyendo los logros, cambios o mejorías que experimentó el paciente y/o que observó el terapeuta, lo que no mejoró o permaneció de la misma forma que al inicio del proceso, lo negativo que aparece durante el proceso terapéutico y aquellos factores que facilitaron u obstaculizaron la mejoría. Se compone por las siguientes subcategorías: “logros/cambios de la psicoterapia”, “lo que no cambia”, “lo negativo que aparece”, “condiciones facilitadoras del cambio terapéutico”, “condiciones obstaculizadoras del cambio terapéutico” y “recomendaciones de los pacientes hacia los profesionales de la salud”.
10.1 Logros/cambios de la psicoterapia
Esta subcategoría alude a todos aquellos cambios atribuidos a la psicoterapia, los que se expresan en diversos ámbitos de la vida del paciente. De esta manera los entrevistados identificaron “cambios intrapsíquicos”, “cambios comportamentales”, “cambios en las relaciones interpersonales”, “cambios sintomáticos” y “cambios corporales”.
En cuanto a los cambios intrapsíquicos, los entrevistados señalaron cambios que van más allá del alivio sintomático o de su manifestación conductual y, más bien, hacen referencia a transformaciones que el paciente experimenta en relación con sus estados internos, ya sean afectivos, representacionales, o actitudinales, aun cuando puedan influir en la manera en que actúan y se relacionan con el entorno.
Entre los cambios afectivos se encuentra una mayor capacidad de reconocer y discriminar los propios estados emocionales, una mayor autovaloración y autoestima, la superación gradual de experiencias traumáticas de la infancia y un mayor respeto por las propias necesidades emocionales.
Entre los cambios a nivel representacional o de la resignificación (es decir, de darle un sentido distinto a determinadas representaciones del mundo o del problema), los entrevistados señalan la reconceptualización de las relaciones significativas con padres y
enraízan en los avatares de la propia biografía y/o de la historia familiar, emergiendo una historización del propio padecimiento que “normaliza” la experiencia subjetiva, modificando además la relevancia del diagnóstico de esquizofrenia para la comprensión de la propia identidad. Asimismo, hay un reconocimiento de las propias capacidades, una reafirmación de las propias características y una mayor conciencia de las propias dificultades, que refuerza el autoconcepto y posibilita la articulación de (nuevos) proyectos vitales. Finalmente, se resignifica la importancia atribuida a los medicamentos en el proceso de recuperación. Finalmente, los cambios actitudinales se expresan en un aumento de la confianza en sí mismos y en los otros, una sensación de mayor madurez y un fortalecimiento de la propia voluntad y autonomía (disminuyendo, p. ej., la dependencia con el terapeuta).
Los cambios comportamentales aluden a aquellas acciones que los pacientes hacen de manera diferente a como hacían cuando iniciaron el proceso terapéutico. Los entrevistados refieren cambios en hábitos como fumar o consumir drogas; como también la transferencia de nuevos aprendizajes, adquiridos en terapia, al mundo y a las relaciones extra-terapéuticas. Mencionan, asimismo, el inicio/mantención de actividades académicas y/o actividades laborales.
Los cambios en las relaciones interpersonales se refieren a transformaciones de los pacientes en sus formas de vincularse con otros. En este sentido, los entrevistados resaltan la posibilidad de compartir experiencias y “abrirse” con los padres y/o amigos, logrando relaciones de mayor intimidad y cercanía. De igual modo, algunos entrevistados hacen referencia a dejar de usar el “rótulo de esquizofrénico” en los contactos con otros, logrando un mejor manejo de la ansiedad en situaciones sociales; una mayor independencia frente a la pareja y una disminución global del aislamiento social.
Finalmente, la subcategoría de cambio sintomático y cambios corporales hace referencia a la disminución generalizada de la angustia y sus manifestaciones en la corporalidad de los pacientes. Un paciente entrevistado lo describe como “sacarse una mochila con un peso”, alivio que mejora la calidad del sueño y la postura corporal.
10.2 Lo que no cambia
Esta subcategoría hace referencia a aquellos aspectos que, de acuerdo con los entrevistados, no han sido resueltos o no han mejorado durante la psicoterapia. De esta manera, algunos pacientes refieren la persistencia de dificultades en las relaciones interpersonales, específicamente dificultades para lograr una relación auténtica con los padres, para abordar relaciones que rememoran experiencias problemáticas o bien para enfrentar temas vinculados
tarde”.
10.3 Lo negativo que aparece
Esta subcategoría se refiere a la aparición de emociones negativas en el paciente, posteriormente a las sesiones de psicoterapia y como consecuencia de éstas. En tal sentido, algunos pacientes manifiestan intensas reacciones emocionales al abordar contenidos y experiencias dolorosas (que un paciente ilustra con la imagen de una “punzada”). Por otra parte, con relación al espacio terapéutico, algunos pacientes refieren haber experimentado una pérdida de la motivación por continuar asistiendo a terapia, teniendo la sensación de estar “perdiendo el tiempo” al seguir yendo a las sesiones.
10.4 Condiciones facilitadoras del cambio terapéutico
Esta subcategoría hace referencia a aquellos aspectos que pueden influir de forma positiva y que favorecen el cambio terapéutico. Los entrevistados distinguen entre “condiciones relacionadas con el paciente”, “condiciones relacionadas con el terapeuta” y “condiciones relacionadas con el contexto extra-terapéutico”.
Respecto a las condiciones relacionadas con el paciente, es posible distinguir elementos previos al inicio de la psicoterapia de otros que van consolidándose durante el proceso terapéutico. Dentro de los elementos facilitadores previos al inicio de la terapia, los pacientes resaltan la respuesta insatisfactoria a la farmacoterapia y/o el malestar atribuido a los efectos adversos de ciertos psicofármacos, que los motiva a considerar nuevas opciones terapéuticas. Junto con esto, los entrevistados refieren la percepción de un malestar significativo y estar conscientes de la necesidad de abordar temáticas dolorosas o problemáticas, reflexión que facilita la capacidad de abrirse en terapia, aun cuando ésta constituye un proceso lento y gradual. Los pacientes también aluden a la validación de la experticia profesional del/de la terapeuta, que incide favorablemente en su motivación con respecto al proceso terapéutico en general.
Los terapeutas, por su parte, valoran como facilitadores del cambio la capacidad autocrítica y reflexiva de los pacientes, al igual que su nivel educativo/cultural.
Respecto de los elementos facilitadores del paciente construidos durante el proceso terapéutico, los entrevistados destacan el deseo de autoconocimiento y comprensión de experiencias pasadas y la "auto imposición" de la tarea de hablar y analizar experiencias dolorosas, venciendo resistencias afectivas. Otro facilitador del cambio está dado por la participación activa del paciente en el proceso terapéutico, quien evalúa críticamente las
del cambio, el que se evidencia en aspectos como el cumplimiento de los horarios y sesiones programadas, la acción de "prepararse mentalmente" para la sesión o el realizar un trabajo terapéutico post-sesión (p. ej., transferir ciertos cambios al contexto extra-terapéutico o dialogar con familiares sobre temas reflexionados en terapia). Finalmente, cuando ha habido interrupciones del proceso terapéutico por parte del paciente, la disposición a pedir ayuda luego de la suspensión opera como un elemento facilitador del cambio.
Los elementos facilitadores relacionados con el terapeuta tienen que ver con características personales del mismo, así como con aspectos de su posicionamiento en la terapia. En cuanto a las características personales, un aspecto que favorece el cambio es el interés del terapeuta por la problemática del caso, lo que genera que los pacientes sientan una “preocupación real” de parte del terapeuta (la que se expresa, p. ej., en la disponibilidad al contacto extra-sesión a través de mails o WhatsApp®, o la asignación de sobrecupos en los casos que lo requieran). Asimismo, la cercanía, la flexibilidad y la capacidad de escucha neutral del terapeuta facilitarían la apertura al cambio de los pacientes.
Respecto del posicionamiento del terapeuta, un facilitador del cambio tiene relación con su perspectiva técnico/ideológica sobre la psicosis, destacando su orientación al sujeto más allá del diagnóstico, al igual que su orientación a la recuperación del paciente.
Los elementos facilitadores relacionados con el contexto extra-terapéutico hacen referencia a los apoyos familiares (p. ej., el soporte económico para costear la psicoterapia, la propia participación de los padres en el proceso terapéutico y la valoración positiva del apoyo terapéutico recibido) y de las relaciones de pareja o de amistad, quienes retroalimentan positivamente los cambios logrados por los pacientes. Los entrevistados también mencionan la influencia facilitadora del entorno laboral, que favorece una serie de nuevas experiencias para el paciente, las que van siendo acompañadas desde el espacio de la terapia.
10.5 Condiciones obstaculizadoras del cambio terapéutico
Esta subcategoría guarda relación con aquellos factores que influyen de manera negativa o constituyen un obstáculo para el logro del cambio terapéutico. Dichos elementos estarían relacionados con “condiciones del paciente” y “condiciones del contexto extra-terapéutico”. En cuanto a las condiciones del paciente, los entrevistados mencionan como barreras para el cambio las bajas expectativas acerca de la efectividad de la psicoterapia, al igual que la actitud hermética del paciente. Otro obstaculizador está dado por la reacción emocional negativa frente al abordaje de ciertos contenidos problemáticos, que dificulta el avance del proceso terapéutico. Durante la psicoterapia, la baja motivación para asistir -asociada a la
señaladas como obstaculizadores del cambio.
Con relación a los elementos del contexto extra-terapéutico, se destacan condiciones del entorno familiar como la devaluación o los prejuicios en contra de la psicoterapia, o bien la falta de contención emocional por parte de la familia (presionando, por ejemplo, por resultados terapéuticos rápidos). Respecto del contexto institucional, los entrevistados mencionan como obstaculizadores del cambio el número de sesiones escaso o limitado, la baja frecuencia de las sesiones y la falta de continuidad de la terapia.
10.6 Recomendaciones hacia los profesionales de la salud mental
Esta subcategoría da cuenta de ciertas recomendaciones de los pacientes que emergen espontáneamente durante la entrevista y que, desde la perspectiva de los primeros, deberían ser consideradas por los terapeutas para mejorar su labor. Uno de los entrevistados insta a los profesionales a abandonar lo que denomina una “actitud profesional de duda”, que constituye un obstáculo a la escucha terapéutica y, por el contrario, validar los relatos y las experiencias de las personas con esquizofrenia. En la misma línea, una entrevistada recomienda a los profesionales “que no se asusten tanto cuando nosotros hablamos de nuestra enfermedad, porque nuestra enfermedad es nuestra vida”, sugiriendo que exploren sin temor la historia y las manifestaciones de su padecimiento.