FIRE SEASON
17 Initial attack involves despatching a fire crew, reporting the fire (and its location! to the NPWS and requesting assistance if necessary Any use of aircraft or earthmoving
El tratamiento debería de empezar con un contrato conductual en el que el paciente se compromete a cumplir con las tareas que se le piden. En dicho contrato, que debe ser escrito y firmado por ambas partes, se recogerán la periodicidad de las sesiones, las consecuencias de cualquier tipo de incumplimiento, así como los compromisos que adquieren tanto el paciente como el terapeuta.
Una de las técnicas más importantes, será la realización de registros alimentarios donde se anotará la hora, lo ingerido, la situación, el hambre experimentada (en una escala de 0 a 10) y en algunos casos puede ser necesario registrar cogniciones o sentimientos relacionados. El autorregistro tiene una importante función evaluadora de la conducta tanto para el terapeuta como para el paciente. Se ha demostrado que la simple realización de autorregistros mejora determinadas pautas disfuncionales; además, como la mayor parte de los obesos no son conscientes de lo que comen (por lo que tienden a minimizar la ingesta real), de esta forma se dan cuenta de lo que comen a lo largo del día.
Se proporciona información a cerca de las causas de la obesidad, de las variables modificables, así como de una serie de aspectos nutricionales. Se debe proporcionar una adecuada información nutricional, de forma que el paciente construya su propia dieta, adecuada a sus gustos y evitando los alimentos más hipercalóricos. Hay que mentalizar al paciente que no está a dieta sino que está aprendiendo a comer, y que esto debe seguir haciéndolo siempre para conseguir su propósito.
Se deben establecer una serie de pautas que ayuden a eliminar conductas inadecuadas facilitando un mayor control de los estímulos que desencadenan la ingesta, como comer pausadamente, servirse en plato pequeño y en una sola ocasión, controlar el momento de hacer la compra haciéndola acompañado, no hacer comida “para que sobre”. Se debe evaluar cada caso en particular y tratar de controlar los estímulos que a cada uno le generan mayor problema con la ingesta alimentaria. Recomendar a los pacientes que realicen cinco comidas al día, como medio de evitar las conductas de pica entre horas. Enseñar a los pacientes a controlar las ingestas en situaciones sociales y / o enseñar conductas alternativas.
Aparte de la conducta alimentaria, otro de los aspectos que se debe de tratar de modificar es el relativo a los hábitos de ejercicio. No se trata de imponer pesadas obligaciones de realización de actividad física, sino evaluar aficiones y hábitos del paciente, potenciar las que resulten positivas o instaurar otras que puedan ser coincidentes con su edad, preferencias y gustos, así como con su economía y estado de salud. Intentar que la instauración del ejercicio se haga de forma progresiva, incrementando lenta pero progresivamente la intensidad y, sobre todo, la duración. Dibujaremos una gráfica con el paciente sobre la curva de peso, para que sirva como retroalimentación y como refuerzo positivo; se anotará en cada sesión el peso, los minutos de ejercicio. En ocasiones puede ser conveniente, para el cumplimiento del tratamiento, contar con un “coterapeuta”que supervise los registros, que acompañe en los peores momentos, que refuerce las conductas adecuadas y los logros conseguidos, y ayude a evitar los refuerzos negativos o las culpabilizaciones. Es importante también trabajar aspectos cognitivos, eliminando pensamientos negativos del tipo “o todo o nada” en pacientes con riesgo de episodios de atracón.
Dietética y Nutrición. El seguimiento dietético con programa con balón intragastrico, se llevará a cabo a través de controles programados para los próximos 12 meses tras la colocación del mismo. Durante los primeros días, los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, ya que el paciente ha de adaptarse a una nueva situación. Durante este periodo es útil el tratamiento con medicamentos antieméticos y se recomienda tomar un protector gástrico, para evitar una excesiva secreción de ácidos por el estómago. Se debe iniciar la alimentación con una dieta líquida, seguida de la introducción progresiva de una dieta triturada y blanda hasta conseguir comer sólidos,
pero siempre en muy pequeñas cantidades y repartido en 5-6 tomas al día. A partir del segundo mes el plan de alimentación varía en función de las necesidades individuales. A medida que el paciente adquiere nuevos hábitos, se van introduciendo los alimentos en mayor proporción, en busca del equilibro de “entradas” y “salidas”. Basamos el plan de alimentación en la dieta mediterránea porque es rica en hidratos de carbono (pasta, arroz, hortalizas y cereales), proteínas (aves, pescados, huevos y lácteos), vitaminas, minerales (frutos secos, legumbres, frutas, verduras), grasas saludables (pescados y aceite de oliva) y lo más importante, es baja en grasas saturadas (carnes grasas). Tabla 12.
Nosotros hemos elaborado y desarrollado un protocolo de intervención psicológico de orientación cognitiva – conductual que forma parte del programa terapéutico en pérdida de peso en pacientes obesos junto con la técnica de balón intragástrico y que se desarrolla durante un periodo total de 24 meses. El desarrollo y protocolo completo del programa terapéutico de 24 meses aplicado a nuestros pacientes queda expuesto en el Anexo 11.
Tabla 12.- Durante el día tomar 4-5 comidas distribuidas de la siguiente manera
Desayuno: Lácteos, cereales y frutas. / Dos o tres tentempiés entre comidas
Dos comidas principales (comida y cena): plato de verdura, legumbres, hortalizas o ensaladas. A continuación plato con un filete de carne, pescado, tortilla francesa y de postre una fruta fresca o lácteo. Aliñado con poco aceite de oliva.
1.11.- Prevención en el tratamiento de la obesidad.
Son muchos los estudios que han marcado una relación significativa entre el elevado peso corporal del sujeto con un mayor riego en el desarrollo de trastornos de conducta alimentaria como la bulimia nerviosa y/o trastorno por atracón (Jacobi, Abascal & Taylor, 2004). De la misma manera, el mayor peso ha sido relacionado con toda una serie de actitudes alimentarias y conductuales desordenadas en población infanto juvenil
(Goldschmidt, Aspen, Sinton, Tanofsky-Kraff, Wilfley, 2008). A pesar de las conclusiones de estos estudios sobre las conductas poco saludables en niños y adolescentes con problemas de peso, otros muchos argumentan que la constante vigilancia de control y de peso, particularmente ante un IMC elevado, ha incrementado el riesgo en presentar trastornos de conducta alimentaria.
El mensaje que la mayoría de jóvenes tiene sobre ser más delgado o que se debe permanecer más delgado, refuerza el ideal del cuerpo delgado y que debería ser abordado como mensaje general en la prevención del trastorno de conducta alimentaria (Neumark-Sztainer, Sherwood, Coller, Hannan, 2000). Pese a la frecuencia de todas estas preocupaciones, existe una elevada prevalencia de obesidad, trastornos de conducta alimentaria y de conductas alimentarias anómalas entre la población adolescente. Las investigaciones tanto en la obesidad como en el campo de los trastornos de conducta alimentaria, han propuesto usar programas integrados hacia la prevención (Haines, Neumark-Sztainer, 2006). La identificación de los factores de riesgo es evidente en el desarrollo de líneas de intervención preventiva de cara a la obesidad y sus trastornos de conducta alimentaria. Neumark-Sztainer, Wall, Haines, Story, Sherwood, Van den Berg (2007) investigaron y encontraron información evidente de que tanto el seguimiento de las dietas, los medios de comunicación y la insatisfacción por la imagen corporal tenían la máxima relevancia en el desarrollo de los trastornos relacionados con el peso. Son necesarias futuras investigaciones diseñadas para estudiar diferentes factores de riesgo (edad, grupos étnicos…) y otros factores de estudio relevantes dirigidos a las intervenciones preventivas en un amplio espectro de desórdenes relacionados con el peso. Varias son las intervenciones de carácter preventivo que han sido desarrolladas tanto para la prevención de los trastornos de conducta alimentaria como para la obesidad. Austin, Field, Wiecha, Peterson, Gortmaker (2005); Austin, Kim, Wiecha, Troped, Feldman, Peterson (2007) evaluaron los efectos de un programa diseñado para proporcionar unas pautas de nutrición saludable y de actividad física entre jóvenes adolescentes de ambos sexos que presentaban conductas alimentarias anómalas así como descontrol del peso. En el más reciente estudio (Austin et al., 2007) con 749 chicas y 702 chicos siendo distribuidos de forma aleatoria a grupos control y a grupos intervención, se observó en el seguimiento que había un significativo efecto de alteración del peso consecuente a su desorden conductual de forma significativo entre el grupo de adolescentes control de un 3,6%
respectivo a un 1,2% sobre el grupo de intervención. Otros estudios también defienden la línea de programas preventivos con dos vías de intervención al mismo tiempo, el sobrepeso y los factores de riesgo de los trastornos de conducta alimentaria. Stice, Marti, Spoor, Presnell, Shaw (2008); Stice, Shaw, Burton, Wade ( 2006) defendieron y apoyaron un programa de autocontrol de peso saludable promoviendo así la reducción de factores de riesgo de trastornos de conducta alimentaria. Es así como la propuesta de programas de prevención futura deberían ir en la línea del desarrollo de programas que incluyan la regulación de un peso saludable como principal factor de control. Programas preventivos dirigidos a regular y controlar un peso saludable y el mantenimiento del mismo como factor preventivo del desarrollo de los trastornos de conducta alimentaria.
Son necesarios programas preventivos tanto en educación secundaria como en otros sistemas de difusión escolar (grupo de iguales, medios de comunicación, profesores, familias) dirigidos tanto a los niños como a los adolescentes (inicio de pubertad, cambio de educación primaria a secundaria, la constante exposición a los medios de comunicación y presión social, etc.).
Una de las mejores formas de prevenir los trastornos de conducta alimentaria así como de la obesidad, es la de desarrollar un sentido crítico hacia la presión a la esbeltez propuesta por la moda, e intentar la desaparición de las dietas de adelgazamiento. De hecho, una de las mejores tácticas preventivas es la denominada “alfabetización de medios”, en la que se promueve la crítica a la publicidad.
Los objetivos primarios de la prevención de obesidad son disminuir el desarrollo de sobrepeso en individuos en riesgo con peso normal, evitar que el individuo que padece sobrepeso llegue a ser obeso, e impedir la ganancia de peso en aquellos con sobrepeso y obesidad que han conseguido perder peso. Un objetivo a alcanzar de forma secundaria es el control adecuado de las comorbilidades asociadas a la obesidad (Caterson, Hubbard, Bray, Grunstein, Hansen, Hong, Labarthe, Sidell, Smith 2005) lo que viene acompañado de una disminución de la mortalidad del individuo obeso. Prevenir el desarrollo de obesidad es además económicamente rentable, tanto por las consecuencias sanitarias como sociales y profesionales, que permiten un mejor estado de salud y adaptación social en el trabajo (Vastag, 2004)
Programas de prevención de la obesidad. Los contenidos de los programas de prevención de la obesidad han de difundir consejos sobre una alimentación saludable, restringiendo la ingestión de calorías cuando se observe exceso de adiposidad, fomentar el ejercicio físico y procurar cambios saludables en los hábitos de la población.
Ámbitos de actuación. Puede ser aplicada en la obesidad la clásica tríada de la epidemiología tan utilizada para la patología infecciosa (huésped, vector y medio), considerando el agente agresor el propio balance energético positivo (Mullis, Blair, Aronne, Bier, Denke, Dietz, Donato, Drewnoski, French, Howard, Robinson, 2004). Esta tríada puede orientar las diferentes estrategias y ámbitos de actuación dirigidas al huésped (educacionales o sanitarias), al vector (tecnología, industria alimentaria) o al medio (influencia sociocultural).
1. La familia. Los estudios sobre el papel de la familia en el control de peso y en las intervenciones de mantenimiento y pérdida de peso sugieren que la implicación del cónyuge aumenta la efectividad, y que en la adolescencia se consiguen mejores pérdidas de peso cuando se trata individualmente al paciente. En la infancia, en cambio, los resultados mejoran cuando se involucran los padres, y las técnicas de cambio de comportamiento mejoran los objetivos de peso tanto en padres como en niños (McLean, Griffin, Toney, Hardeman 2005; Binns & Ariza 2004).
2. Las escuelas e institutos de enseñanza. Estos centros han de cumplir un triple cometido: educación para la salud (en las aulas, en los anuncios de los comedores, en las asociaciones de padres, en las actividades extraescolares), establecimiento de una estructura que permita la aplicación práctica de los contenidos educativos (comedores escolares, limitación de máquinas expendedoras de bebidas azucaradas, clases de educación física, espacios verdes, instalaciones deportivas, búsqueda de alternativas dietéticas y de ejercicio saludables, etc.) y cribado de problemas de salud, y concretamente pondero - estaturales, con las pertinentes revisiones médicas periódicas.
3. Otras fuentes de difusión importantes. Las residencias de ancianos, los centros de trabajo, los centros de salud, las empresas alimentarias y deportivas, los medios de comunicación, las sociedades científicas, las comunidades e instituciones que la representan desde las asociaciones de vecinos y
ayuntamientos hasta el propio Estado. El Ministerio de Sanidad y Consumo español presentó en el año 2005 la estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (Estrategia NAOS), en colaboración y coordinación con las comunidades autónomas. Propone como meta fundamental “fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad.