(Lámina 7)
a. Gastroenteroanastomosis
Fue utilizada antiguamente como tratamiento de úlceras gástricas bajas o úlceras duodenales no complicadas o con suboclusión pilórica. Consiste en una anastomosis latero-lateral de cara anterior de estómago a borde antimesen-térico de yeyuno, a unos 15 cm del Treitz, habitualmente antecólica y anisoperistáltica. Actualmente se emplea como una forma de drenar el estómago cuando se realiza una vaguectomía troncular.
Hay otras formas de gastroenteroanastomosis, siendo la Y de Roux la más conocida.
b. Piloroplastías
Hay muchas formas de realizarlas. La más usada es la de Heinecke-Mikulicz, que consiste en seccionar el píloro, siguiendo el eje longitudinal, y cerrarlo en forma transversal. La finalidad es aumentar el lumen gastroduodenal. Es otra forma de facilitar el vaciado gástrico después de una vaguectomía troncal. Hay otras formas de piloro-plastías que son algo más laboriosas que la antes citada.
c. Gastrectomías subtotales
La mayor parte de veces se realizan gastrectomías subtotales distales, es decir que la resección comprende el antro, pudiendo incluir el cuerpo o parte del fondo gástrico. En la parte inferior la sección se hace a 2, ó 2,5 cm del píloro en el bulbo duodenal.
La primera gastrectomía subtotal distal la realizó Theodoro Billroth, el año 1881, en una paciente con una tumoración pilórica maligna. Sobrevivió mas de seis meses. El cirujano resecó el píloro y una pequeña parte del antro, realizando una anastomosis gastroduodenal termi-noterminal. Esta operación es llamada Billroth I. Cuatro años
después, el mismo autor realizó otro tipo de gastrectomía subtotal distal: resecó el antro, cerró el muñón duodenal y anastomosó el muñón gástrico al yeyuno, a 15 cm del Treitz, en forma laterolateral y anisoperis-táltica. Esta operación se llamó Billroth II.
Con el tiempo esta técnica fue modificándose, siendo las más conocidas la de Polya y la de Hofmesister- Finsterer, que consisten, respectivamente, en anastomosar el muñón gástrico empleando toda la circunferencia de su boca, o cerrando un segmento de dicho ostoma.
d. Gastrectomía total
A veces la úlcera puede estar en la región subcardial, o fibrosar gran parte de la curvatura menor, o haber más de una úlcera, en tales casos cabe la posibilidad de una gastrectomía total.
e. Vaguectomías
Hay que recordar que hay variaciones en cuanto a posición, tamaño y número de ramas vagales a nivel abdominal. En el mayor número de casos los nervios vagos gástricos se originan en los plexos esofágicos, formando un tronco anterior izquierdo y otro posterior derecho.
La vaguectomía troncal fue realizada y descrita por Dragtedt y Owens el año 1943. Con sólidos fundamentos fisiopatológicos, que les permitió corregir la atonía
gástrica de sus primeras intervenciones. El empleo de una gastrotomía,
piloroplastía, gastroenteroanastomosis o una antrectomía, eliminan esta disfunción vagal.
f. Vagotomía selectiva
Griffith, en 1962, realiza la primera vagotomía selectiva, consistente en seccionar el vago respetando las ramas que van al hígado, vesícula biliar, páncreas e intestinos, para evitar los efectos de esa denervación. Dificultades técnicas para el cirujano y las discutidas ventajas prácticas relegaron el empleo de este método.
g. Vagotomía Gástrica Proximal
En 1969, Johnston y Wilkinson, en Inglaterra, y los dinamarqueses Andrup y Jensen, en 1970, realizan respectivamente la “vagotomía altamente selectiva” o la “vago-tomía de las células parietales”, que en buena cuenta consiste en denervar el territorio de las células oxínticas, dejando libre el antro y el píloro (Lámina 6:3). El procedimiento cumple los fines fisiopatológicos, siempre que no se dejen filetes vagales sobre todo a nivel del ángulo de Hiss, que siendo constante no es fácil de ubicar. El método no necesita resecciones o drenajes, o sea que no hay
anastomosis. Las complicaciones postoperatorias son mínimas y los resultados mediatos son buenos. 5% de recidivas después de 5 años son semejantes a otros mé-todos.
h. Vaguectomía Troncal Posterior y Seromiotomía Anterior
Técnica atribuida a T. Taylor, consistente en una va-guectomía troncal derecha o posterior, seguida de una seromiotomía anterior, que permite seccionar los filetes vagales desde la unión cardioesofágica hasta el nervio de Latarjet, siguiendo una línea paralela a dos centímetros de la curvatura menor. Se termina uniendo los bordes de la serosa incindida, comprobando siempre no haber lesionado la mucosa gástrica. Los resultados no son mejores que las ultraselectivas o las tronculares.
• Cirugía Laparoscópica
Durante los últimos años de la presente década, el mundo quirúrgico ha
incursionado en la cirugía gástrica y duodenal laparoscópica, en procesos agudos y crónicos, benignos e inclusive malignos. Entre nosotros, todavía son pocos los grupos que realizan este tipo de operaciones, pero el avance es satisfatorio y va ampliándose en cobertura y seguridad.
Con algunas variantes y sólo a título de información, diremos que el método consiste en establecer un pneumoperitoneo con dióxido de carbono a una presión promedio de 10 mmHg, a través de una punción en el área periumbilical (aguja de Veress). Consiguiendo esto, se retira la aguja y por el mismo sitio se introduce la cánula laparoscópica por donde se inserta la cámara (10 mm). Con la cavidad iluminada y visión directa, se introducen otras dos cánulas a la izquierda, sobre la línea auxiliar anterior (15 mm y 10 mm) y otra a la derecha de la zona subxifoidea (10 mm), por donde van los instrumentos tractores, cortantes, disectores,
coaguladores, aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirán a su turno, realizar la exploración, disección y otros actos quirúrgicos en la zona perigastro- duodenal, incluyendo eventuales suturas directas.
Para la sección de los segmentos digestivos (esófago, estómago, duodeno e intestinos), y para las anastomosis pertinentes, se emplea material y equipos mecánicos como Endoglia 30, que permite suturas mecánicas adecuadas.
La práctica quirúrgica de la cirugía abierta y una mayor experiencia guiada en esta nueva modalidad, permitirán valorar en un mediano plazo los avances, resultados y ventajas de los procedimientos en mención.
1.8. Indicaciones y Elecciones del Tratamiento Quirúrgico