3.6 Marginal groups
3.7.2 Institutional factors
57.1%
26.7% PREMATUREZ ASFIXIA
El gráfico 5 relaciona la presencia de déficit neurológico en cada uno de los grupos incorporados al estudio. Se comprueba que el 73.3% de los pacientes con déficit neurológico corresponden al grupo de prematurez, a diferencia del 26.7% de estos pacientes en el grupo de asfixia. Estos resultados no establecen diferencia significativa (p = 0.13), a pesar de una mayor representatividad en el grupo de prematurez, que se adjudica su distribución al tamaño pequeño de la muestra analizada hasta este momento.
DISCUSIÓN
Para analizar los resultados obtenidos en este corte evaluativo preliminar de pacientes incorporados a la muestra hasta la fecha que se analiza, es necesario tomar en consideración resultados obtenidos en estudios previos que relacionan estos factores de riesgo y su repercusión en el desarrollo neuromotor ulterior.
En una revisión de diversos estudios asociados al pronóstico y desarrollo de niños nacidos a término con asfixia neonatal realizada por Pin y colaboradores en 2009, se encontró que al menos dos tercios de los niños incluidos, corresponden a criterios de asfixia limítrofe cuya base para el diagnóstico es un solo marcador de la misma, lo que limita su posterior clasificación y asociación con el diagnóstico definitivo al término del estudio (22). De la misma manera en nuestro estudio, no se cuentan con marcadores específicos para clasificar el grado de severidad de la asfixia, lo cual se convierte en un potencial sesgo para establecer una posible asociación entre este factor de riesgo y un diagnóstico final.
González de Dios et al. 2010, en un seguimiento con niños nacidos a término y asfixia perinatal encontró que las secuelas neurológicas se presentan en 16.5% de los pacientes, sin embargo, en su mayoría estas secuelas no son de aparición temprana, razón por la cual justifica el seguimiento a 2 años de estos pacientes. En nuestro caso, sólo 1 paciente nacido a término con asfixia (2.7%) presentó un desarrollo No óptimo por el instrumento de valoración de Amiel Tison, sin embargo varios de las alteraciones del neurodesarrollo que incluyen un total de 8 pacientes (21.6%) deberán tener una evolución transitoria hasta los 2 años, y al acercarse al inicio de la edad escolar, por lo que estos hallazgos no son concluyentes y pueden recibir modificaciones con el paso del tiempo (23). Por otra parte el tamaño de la muestra de pacientes con asfixia es muy pequeño para establecer conclusiones definitivas.
La edad gestacional de los pacientes prematuros incorporados al estudio se mantuvo entre las 32-36 semanas, que corresponde a la categoría de prematuro tardío, lo cual es equiparable a diversos estudios de seguimiento en esta población; Domenico y colaboradores (2010), establece que el lactante pretérmino tardío representa el 70% de la población con prematurez, lo cual es importante a destacar debido a que por sus características de baja comorbilidad y estancia hospitalaria (comparado con el prematuro extremo), son catalogados de bajo riesgo y no son incluidos en programas estrictos de seguimiento del desarrollo, razones que también justifican la referencia tardía o la falta de interés por padres de familia y pediatras para el envío de este grupo de pacientes a este seguimiento en nuestra institución. Al buscar estos déficits de manera dirigida, Domenico demostró que el Índice de Desarrollo Mental (MDI) en este grupo de prematuros tardíos a los 12 y 18 meses, es significativamente menor a lo esperado para la edad en lactantes normales, sin embargo, esta misma prueba, no discrimina a edades más tempranas a los niños con alteración, de aquellos que presentan un desarrollo normal. En nuestro estudio, donde se realizó un corte evaluativo preliminar también al año de edad corregida, se presentó una variación significativa (p= 0.0001) del MDI entre pacientes con un desarrollo normal y pacientes con Parálisis Cerebral (24).
En un estudio canadiense, dirigido por Simard en 2011 (25), se sigue una cohorte de 118 niños prematuros, 54.2% del género masculino, edad gestacional media de 32 sdg y peso de 1663g. Se concluye que el pertenecer al género masculino y presentar un desarrollo no óptimo por la valoración neurológica de Amiel Tison está ligado al decremento en aproximadamente 6 puntos del PDI y MDI normal. A pesar de que los índices se encontraron dentro de límites de normalidad, el 17.5% de pacientes prematuros tuvieron valores por debajo de 1DS y 6.1% por debajo de 2 DS para el Índice de Desarrollo Mental, y para el Índice de Desarrollo Psicomotor, 19.6% se encontró debajo de 1DS y 5.4% por debajo de 2DS, correspondiendo en su mayoría al grupo de desarrollo neurológico no óptimo. En nuestro estudio, de manera similar las puntuaciones más bajas en la
escala de valoración Bayley se correlacionaron con un desarrollo no óptimo en la valoración por Amiel Tison, principalmente en grado moderado-severo con el diagnóstico de parálisis cerebral. Sin embargo, al año de vida y categorizando el MDI y PDI por diagnóstico, encontramos que el menor puntaje para los pacientes con Retraso Psicomotor y Parálisis Cerebral, es para el Índice de Desarrollo Psicomotor y no para el MDI como previamente se comentó en el estudio canadiense.
Shapiro y colaboradores en 2012 (26), sugiere que la medición de bilirrubina libre (además de bilirrubina total) es importante para identificar a los paciente con alto riesgo de daño neurológico asociado a ictericia, convirtiéndose en marcador pronóstico. Vassar, et al. 2015, (27) establece que niveles bajos de albúmina en niños pretérmino con ictericia se correlacionan con un bajo desempeño en la escala de desarrollo infantil Bayley a los 18-22 meses de edad corregida; sin embargo, no se ha establecido aún un nivel seguro de Bilirrubina Total, pues en lactantes con niveles de bilirrubina total que antes se pensaban seguros, presentaron signos de deterioro neurológico en los resultados de ambos investigadores; demostrando que la bilirrubina no conjugada es tóxica para el desarrollo del sistema nervioso, inclusive con niveles bajos o ictericia moderada (a los cuales no se les brinda tratamiento especializado). Estas características deberán tomarse en cuenta al concluir este trabajo de investigación, para determinar las posibles causas de la tendencia al déficit neurológico de los niños pretérmino en donde hasta este corte evaluativo se ha relacionada la ictericia como factor asociado a la evolución neurológica no óptima.
La parálisis cerebral y otros trastornos del movimiento se relacionan directamente con la prematuridad en conjunto con la exposición a niveles relativamente bajos de Bilirrubina total, como previamente se ha encontrado en estudios que preceden a este comentario. Esto se atribuye a la menor unión albúmina - bilirrubina debido a niveles menores de esta proteína en lactantes pretérmino, que originan un aumento desproporcional de la bilirrubina no conjugada. Además de presentar
otros factores de riesgo asociados a la misma prematuridad como: acidosis, sepsis, hipotermia, alteraciones hematológicas, hemorragia IV, hipoxia y uso de múltiples fármacos que se unen a albúmina, los cuales contribuyen de manera significativa en el pronóstico neuromotor, siendo todos los anteriores factores de mal pronóstico que, dadas las características de referencia e inclusión de nuestro estudio, es imposible hasta estos momentos hacer una clasificación pormenorizada del riesgo de cada paciente.
Platt en 2014 en un estudio similar al nuestro, concluyó que las crisis convulsivas se presentaron con mayor frecuencia en pacientes prematuros, con una prevalencia hasta del 31%. En este seguimiento hemos encontrado que las crisis convulsivas en los diferentes grupos asociadas a déficit neurológico se presentaron en 24.3% del total de la muestra, con valores cercanos a los reportados en el estudio de este autor (28).
Acorde a Simard, la intervención en rehabilitación no contribuyó de manera significativa al pronóstico a los 24 meses de edad corregida, sin embargo posiblemente contribuye a reducir la diferencia (severidad) entre ambos grupos, motivo por el cual cobra importancia el seguimiento de estos pacientes y su inclusión oportuna en programas de seguimiento y rehabilitación.
Finalmente, es necesario homogeneizar la muestra para poder obtener resultados fidedignos, ya que actualmente existen más pacientes con prematurez, lo que puede provocar que los resultados se encuentren sesgados hacia este grupo.
CONCLUSIONES
• En este estudio preliminar los niños con prematurez tuvieron un riesgo incrementado para la presencia de déficit neurológico, sin embargo se requiere incrementar la muestra para obtener resultados definitivos.
• La Valoración del Desarrollo Neurológico de 0 a 6 años de Claudine Amiel- Tison, la Escala de Desarrollo Infantil Bayley y las Reacciones Posturales de Vojta constituyen instrumentos de gran utilidad para la evaluación del desarrollo en la edad temprana.
• Los factores de riesgo fetales y maternos asociados a la prematurez y la asfixia modificarán la predicción del estado neurológico al año de vida.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
- Alto nivel de deserción por encima de lo esperado, atribuible al bajo nivel socioeconómico de la población incluida, lo cual ha impedido mantenerse de forma sistemática en el seguimiento, así como otros factores que inciden en el proceso de abandono del seguimiento como, la lejanía al centro hospitalario y las enfermedades intercurrentes incrementadas por la morbilidad de la población en estudio.
- La insuficiente información de profesionales vinculados a la atención de estos niños los cuales en ocasiones, minimizan las consecuencias que pueden desencadenar estos factores de riesgo en el crecimiento y desarrollo de esta población.
- El envío tardío y con deficiente información sobre los antecedentes perinatales, que genera exclusión de muchos pacientes enviados quienes no reúnen los criterios de admisión necesarios para incluirse en el programa de seguimiento.
RECOMENDACIONES
- Establecer un sistema de colaboración interinstitucional que permita garantizar la llegada de los pacientes con criterios de riesgo neurológico a este servicio, a fin de implementar un programa de atención terapéutica temprana y sistemática.
- Extender el seguimiento de la muestra hasta el inicio de la etapa escolar, que permita analizar la presencia de déficits neurológicos menores, los cuales aparecen habitualmente en edades ulteriores a los 2 años de vida.