2.2.1. Los orígenes de la preocupación por la Salud poblacional
Las prácticas de cuidado de la salud y la población no son nociones ni acciones que emerjan en la época moderna. La búsqueda de explicaciones de la enfermedad y elementos que la eviten o promuevan el mantenimiento o mejora de la salud se remontan a la antigüedad.
En la antigua Grecia se veneraba a Esculapio, dios de la salud, cuyas dos hijas podrían representar la distinción entre lo que actualmente podríamos denominar la asistencia y la salud pública. Una de ellas, la diosa de la curación (Panacea), era la encargada de las medicinas y de los procedimientos terapéuticos y la otra, Hygea29 la diosa de la salud, se
relacionaba con el arte de estar sano, entendido como la moderación en el vivir30
(Restrepo y Málaga, 2001).
Por lo que se refiere a la medicina romana (4000 A. C a Siglo V), explicaba la enfermedad por causa de los dioses y por factores vinculados con el ambiente y los estilos de vida de la población. Entre los factores más destacados para explicar la presencia de enfermedades, se remitía al cambio climático, a las irregularidades en las conductas dietéticas y a la higiene. Asimismo, la sociedad romana antigua realizó grandes obras de gestión del agua que tuvieron un gran impacto en la salud poblacional, como fueron la creación de acueductos que incorporaban agua de diferentes fuentes lejanas al Tíber, la construcción de cañerías, desagües y baños públicos (Restrepo y Málaga, 2001).
Los discursos presentes en las sociedades sobre la vida y la moral han ido configurando ideas específicas sobre el “estar sano o estar enfermo”. A partir de ellos se han identificado causas, responsabilidades y soluciones vinculadas a las construcciones específicas que cada grupo social ha realizado sobre el problema de la Salud. Por ejemplo, en la Edad Media (siglo V al XV), en el mundo árabe la salud era el resultado del equilibro (y la enfermedad del desequilibrio) entre la atmósfera, la dieta, el descanso y el trabajo, y las reacciones emocionales. Sirvan como referencia los escritos de algunos “médicos” islámicos (Schippers, 1987, en Rodríguez Ocaña y Martínez
29 Su nombre da origen al término higiene.
30 En Grecia, el concepto de cuidado de la salud y de cultivo del cuerpo y del alma se dirigía a la población aristocrática, mientras que la población esclava carecía de acceso a la información sobre las pautas de culto al cuerpo.
Navarro, 2009) que bajo el concepto de regímenes para la salud, intentaban evitar enfermedades de las clases sociales más altas mediante sugerencias de tipo dietético, algunas de las cuales pasaron a ser regularizadas en la vida de la población general. En Europa, también en la Edad Media, con el dominio de la religión cristiana, las explicaciones sobrenaturales vinculadas con Dios guiaron las ideas sobre la salud y la enfermedad (Schippers, 1987, en Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2009). Así, con la hegemonía del discurso religioso, se divinizaba la salud y se vinculaban las enfermedades con el castigo de los dioses o pérdida del alma.
Con la entrada a la Época Moderna (XV a XVIII) se produjo un cambio contextual: la inquisición perdió fuerza y se produjeron modificaciones en la forma de pensar la enfermedad. En ese momento se priorizó la búsqueda y la actuación sobre causas materiales de las enfermedades. Barona (1993) apunta que fue en esta época, de búsqueda de verdades claras y distintas a partir de la razón, en la que Sydenham (1624- 1689), basándose en la lógica del empirismo racional, estableció un sistema de clasificación de las enfermedades como especies morbosas. En efecto, prescindiendo de presupuestos situados más allá de lo que la propia razón podía explicar, Sydenham trató de reconstruir las entidades morbosas a partir de la observación clínica del proceso de la enfermedad (desde sus primeros síntomas hasta su desenlace) y propuso la identificación de síntomas centrales-principales (propios de la enfermedad y presentes en todos los casos de la patología y, por tanto, útiles para definirla) y síntomas colaterales-secundarios o accidentales, dependientes de las circunstancias concretas de la persona, de su situación y del tratamiento (Espinosa Brito, 2009).
A partir de esta concepción se han derivado dos conceptos claves para el entendimiento actual de la salud y la enfermedad: el concepto de la enfermedad como especie morbosa y la historia natural de la enfermedad (Espinosa Brito, 2009).
2.2.2. La Salud Pública entre finales del Siglo XVIII y el Siglo XIX
Si bien los orígenes de la Salud Pública se vinculan a la presencia de los primeros asentamientos estables de colectividades humanas (Repullo Labrador y Segura Benedicto, 2006), en la época de la Ilustración, con el progreso de las ideologías económicas del Mercantilismo y del Cameralismo (que apoyan el fortalecimiento del poder del Estado en el manejo de la economía y política), se comenzó a considerar a la población europea como bien de Estado (Rodríguez Ocaña, 1992). Esta consideración
dio lugar, entre otras cosas, al surgimiento de la política médica como medida para mejorar salud de la población.
La medicina como intervención, desarrollada en paralelo al capitalismo y cuyas raíces se sitúan en el siglo XVIII, es una medicina social (Foucault, 1977), dado que se fundamentada en el gobierno del cuerpo o conjunto de la sociedad. En el desarrollo de la medicina en el siglo XVIII se pueden identificar cuatro grandes procesos que permiten su caracterización (Foucault, 1976):
• Autoridad médica: quien poseyese el saber médico tenía la legitimidad para actuar a nivel comunitario, institucional y reglamentario.
• Aparición de la salud como campo de intervención: se trascendía la acción sobre la enfermedad, lo que hizo que diversos espacios y momentos de la vida de la persona, ajenos a la patología, fuesen susceptibles de la acción médica (urbanismo, saneamiento del agua, contaminación atmosférica, etc).
• Introducción del hospital como aparato de medicalización colectiva: anteriormente, el hospital era una institución que asistía a la población pobre en el proceso de la muerte.
• Despliegue de mecanismos de administración médica: se empezaron a elaborar estadísticas y registros de datos de salud.
Entre finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX, bajo la tutela del desarrollo del capitalismo, se fue desarrollando un primer objeto de intervención sobre la vida: el cuerpo, en la medida en que su estado y su mejora repercute en la fuerza productiva. El cuerpo se vuelve objeto de gobierno, una realidad biopolítica y la medicina se convierte en su estrategia (Foucault, 1976).
“El control de la sociedad sobre los individuos no se opera simplemente por la conciencia o por la ideología sino que se ejerce en el cuerpo, con el cuerpo. Para la sociedad capitalista lo importante era lo biológico, lo somático, lo corporal antes que nada. El cuerpo es una realidad biopolítica, la medicina es una estrategia biopolítica”. (Foucault, 1977. Pág. 5)
2.2.2.1.
Trayectorias de la medicina socialEl desarrollo de la medicina social tal cual la conocemos no es lineal ni homogéneo. Por el contrario, a lo largo de los siglos XVIII y XIX se fueron desarrollando diferentes trayectorias de sentidos y relaciones entre la medicina y el gobierno del cuerpo social.
Diferentes escenarios permiten comprender la configuración del actual sistema de gobierno del cuerpo bajo el paradigma de la salud-enfermedad poblacional. Foucault (1977) identificó tres trayectorias de la medicina social: la medicina del Estado (Alemania, inicios del siglo XVIII), la medicina urbana (Francia, fines del siglo XVIII) y la medicina de la fuerza laboral (Inglaterra, siglo XIX).
a) La trayectoria de la medicina del Estado
En el marco del despliegue del Mercanilismo y Cameralismo en Europa, la población se volvió un objeto de interés para el Estado. No obstante, si bien a inicios del siglo XVIII en países como Francia e Inglaterra el interés se centraba en obtener datos de recuento poblacional, como la natalidad y mortalidad, en Alemania se inició un proceso en el que la práctica médica buscó trascender la producción de registros sobre la población y se orientó a intervenir sobre ella para mejorar salud, dando origen a una tipología específica de medicina social: la policía médica (Foucault, 1977).
La policía médica constituye una tecnología de gobierno basada en el saber médico que sitúa al Estado como gran responsable de la salud poblacional “Burocratizada, colectivizada y estatalizada” (Foucault, 1977 Pág. 10). Esta medicina del Estado no se orientaba al cuerpo social como fuerza productiva, sino que se interesaba en él como fuerza del Estado. Es decir, como masa colectiva que proporciona recursos económicos y también políticos al gobierno frente a otros países (por ejemplo, en caso de guerras). La policía médica se caracterizaba por ejercer las siguientes funciones (Foucault, 1977):
• El desarrollo de un sistema complejo de observación de la enfermedad a partir de la información proporcionada por los profesionales médicos, los centros asistenciales (hospitales) y el registro del Estado sobre datos epidemiológicos y endémicos.
• La normalización de la enseñanza médica por parte del Estado mediante la apertura de universidades.
• El control administrativo y centralizado de la actividad médica con el despliegue de oficinas orientadas a aglutinar la información que proporcionaban los médicos, y controlar los procesos diagnósticos y los tratamientos administrados.
• La formación de un cuerpo médico estatal que asumiese responsabilidades en una organización piramidal, desde profesionales que trabajaban en niveles centrales hasta profesionales que trabajaban en el territorio.
Una figura reconocida en el ámbito de la llamada policía médica alemana fue J. P. Frank (1745-1821), quien defendió la vinculación de la medicina y la salud mediante propuestas de prevención de enfermedades y atribuyó al Estado la responsabilidad de garantizar las condiciones de salubridad de la población (Medina De la Garza y Koschwitz, 2011). Particularmente, resaltó la estrecha relación entre la salud y las condiciones sociales. En este sentido, se puede afirmar que J. P. Frank fue un pionero en llamar la atención sobre lo que actualmente se analiza como los determinantes sociales en la salud, en especial en relación con la clase social, al establecer la pobreza como principal causante de enfermedad.
“el hambre y la enfermedad están pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera que las haya observado, no llamará a ninguna de esas personas un hombre libre. Esta expresión ha perdido significado. (…) con el cuerpo enflaquecido, bajo los ardientes rayos del sol, él que ara la tierra que no es suya y cultiva una vida de cuyos beneficios sólo él quedará excluido. Sus brazos caen, su lengua reseca se le pega al paladar, el hambre lo consume”. (Frank, en Sigerist, 2006. Pág. 271-272)
En este marco, su obra Sistema de Política Médica Integral es un referente del modelo de la medicina del Estado31. En ella, J. P. Frank, puso especial énfasis en la
responsabilidad de este en el fomento del bienestar y de la prevención de la enfermedad de la población, dando especial relevancia a las condiciones de vida necesarias para que las personas puedan desarrollarse saludablemente.
“Debemos fomentar el bienestar de la población a través de medios que hagan posible a las personas gozar, jubilosamente y durante largos períodos, de las ventajas que la vida social puede ofrecerles; y sin sufrir injustificadamente las vicisitudes y los altibajos que la vida social, por fuerza, los expone tan pronto deciden domesticar el salvajismo de la naturaleza” (Frank, en Sigerist, 2006. Pág. 272).
b) La trayectoria de la medicina urbana
En Francia, el despliegue de la medicina social se produjo con la urbanización a finales del siglo XVIII. En un contexto social donde la ciudad se convirtió en el centro de las relaciones de comercio, la clase obrera fue constituida como una masa homogénea
31 Sus trabajos son considerados un punto de inflexión que situó la Salud Pública como un saber con entidad propia (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2009). Estos abarcaron un amplio abanico de temáticas, todas ellas orientadas a estudiar la prevención de las enfermedades y a promover el bienestar a lo largo del desarrollo de las personas en su entorno físico y social, desde su nacimiento hasta su defunción. También trató temas propios de la Salud Pública actual, como la salud reproductiva (el casamiento, la reproducción, el embarazo y el parto), la salud sexual (prostitución, enfermedades venéreas, aborto y orfanatos), los hábitos (nutrición, control alimentario, vestimenta y vivienda), los accidentes y delitos (actualmente medicina forense) y la muerte (como proceso final de la vida) (Sigerist, 2006).
pobre (antes representada por una gran diversidad de colectivos) en contraposición con la clase acomodada. Fue así que la ciudad se convirtió en un foco de temores a los talleres y las fábricas, al hacinamiento, a las epidemias, a las cloacas, a las alturas de sus edificios, etc. (Foucault, 1977).
Una estrategia para abordar los miedos a la ciudad fue el despliegue de la medicina urbana, que se caracterizaba por tres componentes principales: (a) el análisis del espacio urbano que podría generar enfermedades, lo que llevó a excluir de las ciudades distintos focos de enfermedad (como los cementerios y los mataderos) instalándolos en las afueras después de una valoración de los expertos; (b) el control de los factores ambientales mediante reformas del espacio para mejorar la circulación aire y el agua (considerados unos de los principales focos de enfermedad) y; (c) la organización de las fuentes de distribución de servicios (bombas de agua, fuentes de consumo, espacios de lavado, etc.). En este sentido, la medicina urbana no fue una medicina del cuerpo (Foucault, 1977) sino de las condiciones ambientales a la que se enfrenta la población (aire, agua, sol, suelo, etc.).
El despliegue de la medicina urbana (Foucault, 1977) permitió que el discurso médico se integrase en el discurso científico y se estableciesen vínculos entre la profesión médica y otros ámbitos de saber científico (como la química en la realización de análisis y de consejos para la recolocación de cementerios y mataderos).
Otro aspecto especialmente importante de la medicina urbana fue que con ella surgió, en los inicios de la Revolución Francesa (siglo XIX), la noción de salubridad. Esta era entendida como el marco ambiental, material y social que proporciona las condiciones para que la población se desarrolle lo más saludablemente posible. Asimismo, también durante la Revolución Francesa se desarrolló la higiene pública, entendida como la tecnología que permite controlar y cambiar los factores ambientales, materiales y sociales del medio que puedan mejorar o empeorar la salud de las personas.
“Salubridad e insalubridad significan el estado de las cosas del medio por cuanto afectan a la salud; la higiene pública es el control político – científico de este medio” (Foucault, 1977 Pág. 18)
Como resultado del desarrollo de la higiene pública, el gobierno asumió la responsabilidad sobre la salud poblacional y abrió escuelas de salud. Estas escuelas introdujeron la higiene pública como materia de estudio (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2009), normalizando la disciplina en el saber médico. Con todo, su despliegue continuó centrándose en el control de los factores ambientales (agua, aire y sol).
Este enfoque ambientalista fue especialmente influyente en España donde las corrientes higienistas, mediante el control del medio, propiciaron la toma de medidas de saneamiento de la ciudad, se construyeron alcantarillados, se aumentó la limpieza de las calles, se instaló la iluminación, se reguló la altura de las viviendas, se reubicaron lejos de la ciudad los cementerios, las prisiones, los hospitales y los mataderos (Rodriguez Ocaña y Martínez Navarro, 2009).
Resulta oportuno detenerse, aunque sea sucintamente, en las corrientes higienistas. Estas se constituyen como resultado de la emergencia de la política médica (González Leandri, 1999) en el contexto del desarrollo de las ciudades y, más en concreto, en el campo de la medicina social urbana. El higienismo se fue extendiendo durante el siglo XIX como una perspectiva conformada por múltiples miradas que tenían en común el despliegue de la Salud Pública (Urteaga, 1985-1986). No obstante, aunque el origen de la higiene pública esté conectado con el control del medio y la materia (Foucault, 1977), los principios de la medicina social (preocupada por las condiciones sociales y representada, entre otros, por autores como Frank) forman un itinerario diferente de la higiene pública orientada a la vida social. En este sentido, aunque el enfoque ambiental del medio y la materia adquiera un especial interés (particularmente el agua, el sol, el aire) a través del control de las cloacas, de las edificaciones, de las fuentes de distribución de servicios, de los flujos de aire, etc., los factores sociales se añaden como componentes que pueden influir en la salubridad del entorno y van teniendo protagonismo en la planificación y en el desarrollo de las políticas públicas de salud. Es por ello que algunas enfermedades se volvieron enfermedades sociales; es decir, producidas por las malas condiciones de la vivienda, las condiciones de trabajo, etc. (Urteaga, 1985-1986).
Fue de esta manera que la medicina social se convirtió en una herramienta de saber y de gobierno para controlar el ambiente, pero que también actúa sobre las condiciones sociales (en especial de la reproducción) y sobre la moral (por ejemplo, mediante el desarrollo de intervenciones orientadas al control de la prostitución, y de las enfermedades de transmisión sexual) (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2009). Poco a poco, la mirada de la medicina en las políticas sociales fue haciéndose presente todos los espacios de la vida de las personas (la alimentación, las relaciones interpersonales, la vivienda, el cuidado de los hijos y de las hijas, la maternidad, la higiene, etc.) convirtiéndose en áreas de intervención indiscutible sobre la salud.
Finalmente, la medicina de la fuerza laboral, como se verá en el próximo apartado, adquirió especial relevancia por tres razones. En primer lugar, porque proporcionó las claves de lo que actualmente se entiende como vigilancia epidemiológica. En segundo
lugar, porque estableció sistemas de salud a partir de la conceptualización de servicios básicos (y otros accesorios) necesarios para garantizar la salud global. Y, en tercer lugar, porque concibió la acción sobre la población vulnerable como estrategia de cuidado de las clases sociales adineradas y, especialmente, porque sirvió como tecnología de gobierno para la reproducción y mejoramiento del sistema capitalista; tarea que se extendió y especializó a lo largo de los años en las sociedades liberales y neoliberales.
En este sentido, con la aparición del entendimiento de la población como masa productiva, la higiene asumió la mejora de la fuerza de trabajo como parte de su propio discurso. De esta manera, la higiene pública en el siglo XIX se orientó, por una parte, a reducir el impacto negativo del proceso de industrialización en la salud de la población y, por otra parte, a fomentar un desarrollo positivo en aras de generar cuerpos y personas útiles, revalorizando la vida como capital humano, indispensable para el desarrollo social (Nari, 2004, en Scharagrodsky, 2011).
c) La trayectoria de la medicina de la fuerza laboral
Foucault (1977) describió una tercera trayectoria de la medicina social, desarrollada en Inglaterra a finales del siglo XVIII, “la medicina de los pobres, de la fuerza laboral” (Foucault, 1977). Hasta esa fecha, la población pobre no era considerada un problema sanitario, principalmente porque este colectivo tenía una función indispensable para garantizar el funcionamiento de la ciudad (recogida de residuos, reparto de correo, transporte de agua, intercambio de productos usados, etc.). Sin embargo, a lo largo del transcurso del siglo XIX se produjeron una serie de acontecimientos que convirtieron a la población pobre en foco de problematización: (a) las revueltas políticas, en las que la población pobre era fuente de conflicto; (b) el reemplazo de los servicios que la población pobre proporcionaba por locales o instancias reguladas (como, por ejemplo, la oficina de correos) y, finalmente, (c) las diversas epidemias de cólera en Europa. Como consecuencia de los temores políticos y sanitarios hacia la población pobre, el entorno urbano fue dividido entre espacios para ricos y espacios para pobres.
En este marco, el primer elemento clave en el desarrollo de la medicina social como medicina de la fuerza laboral fue la Ley de los pobres de 1834, una normativa que otorgaba cobertura sanitaria, de obligado cumplimiento, a la población pobre (Foucault, 1977). Esta Ley tenía una doble intención: por una parte, otorgar a los pobres asistencia médica (de imposible acceso sin este reconocimiento legal), que contribuía a mejorar su estado de salud y, por otra, proteger a la población rica de las
epidemias, cuyos orígenes provenían de la población que vivía en condiciones