Interface Representation and Evolution

Valoramos la asincronia mecánica mediante ecocardiografia con la medida de una serie de parámetros que se describen a continuación. En los pacientes que se encontraban en fibrilación auricular medimos los distintos parámetros de asincronia en 4 latidos, obteniendo el valor final de la media de los 4.

• Parámetros de asincronia intraventricular

Como parámetros de asincronia intraventricular medimos el índice de Pitzalis y el máximo retraso entre segmentos con Doppler tisular pulsado.

Se midió el índice de Pitzalis (figura 9) en modo M y en el eje largo paraesternal, como el tiempo en mseg desde la máxima incursión sistólica del septo hasta la máxima incursión sistólica de la pared posterior.

Figura 9. Indice de Pitzalis. Es el tiempo en milisegundos medido en modo M desde la máxima incursión sistólica del septo interauricular hasta la máxima incursión de la pared posterior.

Pacientes y métodos

Con Doppler tisular pulsado se midió el tiempo entre el inicio del QRS y el final de la onda sistólica en los cuatro segmentos basales del VI: lateral y septal en apical 4-cámaras (figura 10), y el anterior y posterior en la proyección apical 2-4-cámaras.

Figura 10: Doppler tisular pulsado de los segmentos laterales y septal del VI. Medimos desde el inicio del QRS hasta el final de la sístole en ambos segmentos.

• Parámetros de asincronía interventricular

Con doppler pulsado se midieron, el período pre-eyectivo aórtico (figura 11) como el tiempo en mseg desde el inicio del complejo QRS al comienzo del flujo aórtico, el período pre-eyectivo pulmonar (figura 11) como el tiempo en mseg desde el inicio del complejo QRS al inicio del flujo pulmonar en paresternal eje corto. Definimos retraso interventricular a la diferencia en mseg entre el tiempo pre-eyectivo aórtico y el pulmonar.

A.- Pre-eyectivo aórtico B.- Pre-eyectivo pulmonar

Figura 11. Tiempos pre-eyectivos aórtico y pulmonar. Tiempos en milisegundos desde el incio del QRS hasta el incio de la eyección aórtica y pulmonar respectivamente.

Con doppler pulsado también medimos, la duración total de la eyección aórtica (figura 12), como el tiempo en mseg entre el inicio y el final de la curva de eyección sistólica aórtica en apical 4-cámaras y la duración total de la sístole (figura 12), como el tiempo en mseg desde el inicio del QRS y el final de la sístole ventricular izquierda.

Figura 12: Estudio de la fase sistolica mediante doppler pulsado: tiempo de eyección aórtica y la sístole total, desde el inicio del QRS hasta el final de la eyección aórtica.

Pacientes y métodos

3.2.- Implantación del dispositivo de resincronización

Una vez realizada la valoración inicial, a los enfermos se les implantó un dispositivo de resincronización cardiaca Medtronic® en su mayoría InSync III, con colocación de un electrodo en aurícula derecha, ápex de ventrículo derecho y un tercero en la región lateral del VI tras cateterización del seno coronario. Si esto último no era posible se implantaba el electrodo de VI epicárdico mediante toracotomía. A 38 (47%) pacientes se les implantó un resincronizador-desfibrilador.

Por otro lado, hemos analizado de cada implante, el tipo de electrodo utilizado para la aurícula derecha, ventrículo derecho y seno coronario, así como los umbrales, sensibilidad e impedancia de cada uno de ellos. También hemos estudiado la vía utilizada para el implante en cada uno de los electrodos y la necesidad de recolocación o implantación del electrodo del ventrículo izquierdo epicárdico.

Definimos éxito primario del implante, a aquel en el que la implantación se consigue en el primer intento y con los umbrales adecuados. De cada enfermo hemos analizado las complicaciones asociadas al implante y al propio dispositivo, como el taponamiento cardiaco, la infección, o la estimulación diafragmática, así como, la mortalidad asociada al procedimiento.

El dispositivo fue programado en modo de estimulación DDD en los pacientes en ritmo sinusal y en modo VVIR en los que se encontraban en fibrilación auricular, intentando asegurar un elevado porcentaje de estimulación biventricular.

3.3.- Optimización ecocardiográfica del dispositivo de resincronización

Tras la implantación de los electrodos en la ubicación técnicamente más adecuada, intentamos conseguir el grado óptimo de sincronia mediante la optimización de los intervalos auriculo-ventricular (AV) e interventricular (VV) mediante

ecocardiografia. Para el intervalo AV se utilizó el Doppler pulsado en la proyección apical 4-cámaras, de este modo, buscábamos un intervalo AV que normalizase en lo posible el patrón de flujo transmitral, y alargará su duración, separando adecuadamente la onda E de la onda A, sin amputación de la misma por la eyección sistólica y eliminando la regurgitación mitral diastólica (figura 13). El intervalo VV se optimizó por un lado, con Doppler pulsado, tratando de disminuir lo máximo posible el retraso mecánico interventricular y con Doppler tisular intentando disminuir el retraso entre el septo y la pared lateral y/o anterior y posterior del VI.

Figura 13. Optimización del intervalo AV. Intervalo AV que mejora en la medida de lo posible el llenado mitral, alargando la diástole y sin que la onda A ampute la eyección sistólica.

Una vez optimizado el dispositivo, y durante el mismo estudio ecocardiográfico, recogimos datos de función y de tamaño de ventrículo izquierdo, así como valoración de la severidad de la insuficiencia mitral, de la misma manera que se recogieron en la ecocardiografia basal, previa al implante.

Pacientes y métodos

3.4.- Seguimiento clínico y ecocardiográfico

Todos los pacientes fueron sometidos a un seguimiento clínico en las consultas externas de nuestro centro. De esta forma, cada uno de ellos se evaluó tras la implantación del dispositivo de resincronización a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente cada 6 meses. También fueron reevaluados aquellos enfermos que sufrían un empeoramiento clínico. No hemos incluido en el seguimiento a un enfermo que murió en el postoperatorio inmediato de la implantación del electrodo VI por toracotomía.

En cada visita, se les interrogaba sobre el grado funcional y se reajustaba el tratamiento médico. Además, se realizaba un nuevo estudio ecocardiográfico que recogía los datos de función y de morfología del VI, así como una valoración de la severidad de la insuficiencia mitral de igual manera que en el estudio basal. Además valoramos la asincronia mecánica en cada enfermo y en caso de cumplir criterios de disincronía se volvía a optimizar los intervalos AV y VV de igual manera que se había hecho tras el implante.