Interview Schedule Design and Interview Techniques.

La citogenética convencional puede identificar aberraciones cromosómicas en solo 30-50% de los casos de LLC-B debido a la baja actividad mitótica in vitro de estas células. La técnica de FISH (“fluorescent in situ hibridization”) permite el examen de interfases por lo que ha aportado una mejora en la capacidad de detectar anomalías parciales como serían: trisomías (12q12, 3q27, 8q24), deleciones (13q14, 11q22-23, 6q21, 6q27, 17p13) y traslocaciones (banda 14q32). Por lo tanto, con ésta técnica se pueden detectar anomalías en más del 80% de las células de LLC-B 69_{. Un estudio}

sobre una población de 325 pacientes permitió construir un modelo jerárquico consistente en 5 subgrupos genéticos discriminados mediante un análisis de regresión de las aberraciones cromosómicas en pacientes con LLC-B (ver figura 9). Aquellos pacientes que presentaban deleción 17p tenían una mediana de supervivencia de 32 meses y el intervalo libre de tratamiento más corto de todos los subgrupos estudiados, siendo de tan solo 9 meses. Luego siguen los pacientes con deleción 11q, con mediana de supervivencia de 79 meses e intervalo libre de tratamiento de 13 meses. La deleción 13q14 resulta ser beneficiosa para los pacientes, ya que presentan el intervalo libre de tratamiento más prolongado siendo de 92 meses y mediana de supervivencia de 133 meses, mientras que el grupo sin anomalías cromosómicas o con trisomía 12 caen en un grupo intermedio con medianas de supervivencia de 111 y 114 meses y tiempo libre de tratamiento de 33 y 49 meses, respectivamente 69_{. Basados en este}

estudio, los pacientes pueden ser priorizados en un orden jerárquico que sería: del17p13> del11q22-q23> trisomía12> sin alteraciones citogenéticas> del13q14.

Las características clínicas de los pacientes con estas alteraciones citogenéticas también son diferentes. Así, los pacientes con del13q14 se encuentran generalmente en estadío A de Binet (72%), tienen el gen de IgVH mutado y tienen una velocidad de

progresión muy lenta. En contraste, los pacientes con del17p o del11q se presentan con enfermedad más avanzada, con tiempo de duplicación linfocitario más rápido, esplenomegalia y linfoadenopatía abdominal, mediastínica o periférica más extensa. Unas linfoadenopatías extensas se observan de manera muy característica en los pacientes con del11q. Las del17p y del11q se asocian frecuentemente con IgVH no

mutados, niveles séricos elevados de LDH y fosfatasa alcalina y albúmina baja, todos ellos indicadores de mayor masa tumoral. Las trisomías 12 se asocian con morfología atípica y desviaciones del inmunofenotipo clásico tales como: CD5-, FMC7+ y tinción de Ig fuerte44_.

La deleción 13q14 en LLC se encuentra situada cerca del locus del gen de retinoblastoma (gen supresor tumoral) y puede ser mono o bialélica. Este sitio ha sido extensamente estudiado identificándose varios genes comprendidos dentro de la deleción: Leu-1, -2, -5; CLLD6; CLLD7 y 8, KPNA3 (Karioferina alfa 3) y LOC51131 (proteína putativa del tipo “dedo de zinc”), pero análisis exhaustivos no han podido demostrar la inactivación de estos candidatos a genes supresores tumorales. Los que sí han sido recientemente implicados en la patogénesis de la LLC son unos microARNs no codificantes para proteínas (miR15, miR16). Se ha observado pérdida alélica de miR15 y miR16 en más del 65% de los casos de LLC y se asocia con una sobreexpresión concomitante de Bcl-270_{. En aquellos casos en los que existe deleción}

de estos microARNs, se encontraron varios casos con mutaciones en línea germinal en los precursores primarios de miR16-1 y miR-15a, causando bajos niveles de expresión de estos microARNs in vitro e in vivo 71_{. Dada la frecuencia con la que se observan}

estas deleciones, se deduce que confieren una ventaja selectiva, posiblemente predisponiendo a los clones B a sufrir mutaciones adicionales24_.

El gen ATM está localizado en 11q22 y actúa corriente arriba de p53. Este gen codifica una proteína quinasa que coordina la respuesta celular ante rupturas de la doble cadena de ADN. La inactivación de ATM en LLC por deleción o mutación es generalmente somática, pero puede estar presente en la línea germinal, generando una predisposición a padecer LLC-B. El papel de ATM en la patogénesis de la LLC es controvertido, ya que las mutaciones en la línea germinal no cumplen todos los criterios para ser considerada una mutación patogénica genuina y por otro lado, otros genes han sido identificados como candidatos para mediar los efectos de la del11q22. Así por ejemplo, la pérdida de esta región aumenta la expresión del receptor de transferrina por lo que aumenta la captación de hierro celular y hay crecimiento tumoral. Recientemente, el punto de ruptura 11q23 se vio que afectaba al gen ARHGAP20 que codifica para una proteína involucrada en la regulación de la familia de GTPasas Rho y que ha sido implicada en la génesis de la LLC72_.

La anomalía en la trisomía 12 parece que está vinculada a la banda 12q13-q22, un segmento que está duplicado en la LLC. Los genes MDM2 y Ciclina D2 se encuentran localizados en esta región genómica, sin embargo, el significado de la sobreexpresión de éstos en LLC no ha sido totalmente aclarado.

El locus 17p13 contiene varios genes regulatorios, incluyendo el gen supresor tumoral p53. En LLC, la del17p se encuentra en un 7% de los pacientes y está asociada frecuentemente con mutación inactivante de p53 en el alelo homólogo. La

pérdida de la función de esta proteína se relaciona con estadío avanzado, resistencia al tratamiento con análogos de las purinas y alquilantes y peor pronóstico73,74_.

FIGURA 9: Supervivencia global y anomalías citogenéticas en LLC-B 69_.

Gráfico extraído de Dohner y col, 2000 69.