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Definición

Exceso de líquido en el espacio pleural que puede ser: sangre (ruptura vasos pleurales), quilo (trauma o infiltración tumoral del conducto torácico), transudado (ultrafiltración capilar: aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica intracapilar) o Exudado (aumenta la permeabilidad del capilar).

Fisiopatología

Normalmente el líquido pleural (LP) viene desde los capilares de la pleura parietal y es absorbido por los linfáticos de ésta. En otras situaciones viene de los espacios intersticiales del pulmón, cruzando la pleura visceral o desde el peritoneo por pequeños orificios del diafragma. Por lo tanto, el derrame pleural (DP) se

produce por exceso en la secreción de líquido o déficit en la absorción de éste. El líquido primero se acumula en el ángulo costofrénico posterior, lateral y luego en la cara externa del pulmón.

Clínica

Examen físico

Sólo se detecta si es > 300 ml. Los signos con mayor S y E son la matidez a la percusión (> en LAM), disminución del MP y disminución en la transmisión de la voz. Con < S o pueden no estar: Egofonía, soplo espiratorio en límite superior del DP. En el caso que sea un DP masivo: Signo de Hoover unilateral (por el peso del líquido).

Exámenes

Rx. Tórax

Si es menor de 300ml sólo se ve con proyección lateral (áng. costofrénico post.). Si es > 300ml se ve la curva de Damoisseau, excepto si el DP está tabicado o si hay hidroneumotórax.

En DP masivo: El mediastino se ve desplazado hacia el lado opuesto, si no ocurre sospechar atelectasia del mismo lado que el DP.

Ecografía

Más S en DP chicos. Sirve para guiar punciones en DP tabicados o en ICC que el líquido se acumula en las cisuras.

TAC

Agrega información del parénquima pulmonar, pleura y espacio pleural.

Enfrentamiento

Toracocentesis

Sólo si persiste por más de 3 días, es de causa desconocida y es clínicamente significativo (>10mm de espesor a la Eco o decúbito lateral en Rx). Excepciones: ICC (bilateral, afebril, sin disnea ni dolor), ya que la resolución depende de diuréticos. Está contraindicada en piel infectada o si hay alteraciones de la coagulación. En la punción evacuadora se saca hasta 1 litro de líquido (riesgo de edema pulmonar: Edema ex-vacuo). Se puede dejar una sonda para drenaje continuo (recolección a 60cm bajo del tórax) en caso de Empiema, hemo o quilotórax y neoplasias de rápida reproducción. Se realiza con anestesia local (puncionar por encima del borde superior de la costilla). Complicaciones: Dolor, infección, neumotórax, bradicardia e hipotensión (por reflejo vagal que se puede prevenir con atropina).

Estudio del LP Aspecto

Pútrido: empiema o infección anaerobia.

Hemático: Pleurocrito/Hcto, > 0,5 es Hemotórax, si es menor: punción traumática.

Turbio: Se debe centrifugar, si aclara es empiema, si no es quilotórax.

Bioquímico

LDH, proteínas y colesterol, para diferenciar si es tansudado o exudado.

Criterios de Light: Con un criterio se considera exudado: 1. Relación entre Proteínas LP/Proteínas séricas > 0,5. 2. Relación LDH LP/ LDH sérica > 0,6

3. LDH del LP > 2/3 del límite superior de la LDH plasmática normal.

Otros criterios: Con un criterio es exudado: Colesterol >45mg/dl, LDH >200U/L, Relación entre Bilirrubina

sérica/pleural >0,6 o Albúmina sérica – Alb pleural <1,2 g/dl.

Transudados

Puede haber cels. Mesoteliales. Causas: ICC (aumenta la Ph), Sd nefrótico (disminuye la Ponc del plasma), DHC con ascitis o dialisis peritoneal (paso de transudado peritoneal por el diafragma), por obstrucción al drenaje linfático y otros: Sarcoidosis, Embolía, TEP, mixedema.

Exudados

Se produce por aumento de la permeabilidad capilar o porque la presión intrapleural se hace más negativa. Se debe hacer un citológico del LP, se puede encontrar Cel mesoteliales, Cel neoplásicas, eritrocitos, células lúpicas y dentro de los Leucocitos diferenciar predominio de PMN (agudo) o Linfocitos (subagudo o crónico). También se puede medir la glucosa, pH, lactato, ADA, amilasa, triglicéridos (TG) y quilomicrones.

LP linfocitario:

1. Asociado a ADA>80 U/L, altamente sugerente de TBC. Otros: Linfoma, Artritis reumatoide y empiema. 2. Con ADA<20U/L, altamente sugerente de Neoplasia

(metástasis, propagación directa o mesotelioma). 3. Quilotórax si los TG del LP>110mg/dl o la presencia

de quilomicrones.

4. Con células lúpicas o marcadores inmunes: LES, ANA, C’.

5. Si la Amilasa del LP duplica a la sérica: Pancreatitis y si el pH <7,0: perforación esofágica.

6. Otros: Sd. De Dressler (postinfarto), asbestosis, uremia, RT, Sd. Meiggs.

LP con predominio PMN: Se clasifican en DP sin neumonía (por pancreatitis aguda, TEP, Abceso subfrénico o fase inicial TBC) o DP Paraneumónico que se clasifican en simples o complicados si presenta:

• pH <7,2.

• Glucosa <40mg/dl o si es < a la mitad de la glicemia. • Lactato > 5 mMol/dl.

• Eosinoflia (>10%): 2/3 de las veces por aire o sangre en espacio pleural. Otros: reacción a drogas, asbestosis, Sd. Churg Strauss.

Estudio Microbiológico

Cultivo (alta E), Gramn (baja S), Cult. de Koch.

Si no se ha encontrado la causa del exudado, se debe considerar una toracoscopía (alta probabilidad de TBC o Ca). Si no se puede realizar, se hace una biopsia abierta o por aguja (4 muestras del sitio). También se puede hacer PCR para M. Tuberculosis, ya que si no se trata la TBC, el DP se reabsorbe, pero el 50% de los pacientes desarrolla TBC pulmonar o extrapulmonar.

Tratamiento

Transudados

Exudados

Evacuación con tubo con trampa de agua. DP complicado

Drenar en su totalidad y mandar a cultivo. Si el LP es purulento o hay gérmenes al Gram es suficiente para Dg de empiema.

DP tabicado

Drenaje quirúrgico abierto o por toracoscopía si no sale por el tubo.