INTRODUCTION Colorectal Cancer

1.7.6.1 Hemocultivos.

La tasa de hemocultivos positivos en pacientes con NAVM oscila entre el 8 y el 20% (80). Luna y

cols encontraron que la sensibilidad del hemocultivo en el diagnostico de la NAVM es de solo

el 26% y el valor predictivo positivo para detectar el microorganismo causante es del 73%. (61)

1.7.6.2 Biomarcadores.

1.7.6.2a Procalcitonina.

Duflo y cols detectaron que los niveles séricos de procalcitonina tiene un mejor rendimiento que los niveles de ésta en el alveolo, con una sensibilidad del 41% y una especificidad del 100% (141)

. En pacientes recuperados de una parada cardiorespiratoria la procalcitonina tendría una sensibilidad del 100% y una especificidad del 75% para el diagnostico de NAVM (142).

1.7.6.2b Proteína C reactiva (PCR).

Povoa y cols demostraron que niveles de PCR >9.6 mg/dl. tenían una sensibilidad del 87% y una especificidad del 88% para el diagnostico de NAVM en una población de pacientes de una UCI polivalente (143). Lisboa y cols observaron que este biomarcador era un buen indicador de la carga bacteriana en pacientes con NAVM y que sus niveles disminuían con el tratamiento

43 antibiótico correcto, encontrando que un cociente de 0.8, a las 96 horas de iniciado el tratamiento antibiótico es un buen indicador de tratamiento antibiótico correcto (144).

1.7.6.2c sTREM-1.

El receptor de las células mieloides (sTREM-1) es una inmunoglobulina cuya expresión en los fagocitos depende de la presencia de bacterias y hongos, participando en la respuesta inflamatoria aguda causada por productos microbianos. En un estudio realizado por Gibot y

cols demostraron que la determinación rápida del sTREM-1 en el líquido de lavado alveolar es

útil para afirmar o excluir el diagnóstico de neumonía bacteriana o fúngica en los enfermos con ventilación mecánica. (145)

1.8. TRATAMIENTO.

El tratamiento de la NAVM, como el de cualquier otro proceso infeccioso, se basa en los siguientes puntos:

1.- Adecuado soporte cardiorrespiratorio 2.- Terapias coadyuvantes

3.- Tratamiento Antibiotico

En este apartado se desarrolla todo lo referente al tratamiento antibiótico de este proceso infeccioso.

El adecuado manejo del tratamiento antibiótico en los pacientes con NAVM se basa en los siguientes puntos:

44 1.8.1.- Inicio precoz del tratamiento antibiótico.

El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un aumento de la mortalidad y de los costes (146, 147, 148).

Luna y cols en un estudio prospectivo y observacional sobre el impacto de BAL en el tratamiento de la NAVM demostraron que si el tratamiento empírico es iniciado precozmente, una vez establecida la sospecha clínica de NAVM, las tasas de mortalidad se reducían si se comparaba con un tratamiento empírico inadecuado o se retrasaba su inicio hasta realizar la broncoscopia o tener el resultado del BAL (147).

Iregui y cols en un estudio prospectivo y observacional en 107 pacientes en ventilación mecánica que desarrollaron NAVM objetivaron en el análisis de regresión logística que los factores independientes asociados a la mortalidad fueron la puntuación de gravedad APACHE II, la presencia de malignidad y la administración del tratamiento antibiótico empírico con retraso (más de 24 horas) (OR 7.68; IC 95% 4.50-13,09 p<0,001) (148).

1.8.2.- Tratamiento antibiótico inicial adecuado.

Los requisitos para considerar un tratamiento antibiótico adecuado son (149):

-Correcta elección según la exposición previa de otros antibióticos y de comorbilidades presentes.

-Inicio inmediato: en menos de una hora tras la sospecha clínica. -Antibioterapia de amplio espectro.

-Dosis adecuadas.

-Tiempo de administración adecuado. -Adecuada penetración órgano diana.

45 Se ha demostrado que la antibioterapia empírica inicial inadecuada es uno de los factores más significativos de mal pronóstico en el tratamiento de la NAVM (6, 147, 148, 150-154). Varios estudios refrendan estos datos:

Un análisis prospectivo de cohortes sobre 2000 pacientes ingresados en una unidad médico- quirúrgica, detectó que de los 655 pacientes que desarrollan una infección durante su ingreso, 169 (25,8%) recibieron un tratamiento antibiótico inicial inapropiado. La mortalidad intrahospitalaria era fue notablemente mayor en este grupo en comparación con los que habían recibido un tratamiento antibiótico inicial adecuado (52% vs 12% p<0.001). En el análisis multivariante el tratamiento antibiótico inapropiado fue el principal factor de riesgo independiente de mortalidad OR: 4,26 (IC95%: 3,35-5,44 p<0.001) (150).

Otro estudio prospectivo y multicéntrico en 30 UCIs médico-quirúrgicas en nuestro país, demostró que la mortalidad atribuible a neumonía era significativamente mayor en los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico inicial inapropiado que entre los que lo recibieron apropiado (25% vs 16% p= 0,034) (146).

Rello y cols estudiaron 113 pacientes con el diagnostico de NAVM. La tasa de mortalidad bruta y relacionada de los pacientes con tratamiento inadecuado era significativamente superior a las tasas de mortalidad de los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico inicial apropiado (63 vs 41.5% p=0,006 y 37 vs 15,6% p< 0,05 respectivamente) (151).

Luna y cols encontraron que en una cohorte de 50 pacientes con NAVM bajo tratamiento antibiótico empírico antes de la broncoscopia, la tasa de mortalidad era del 91% cuando el tratamiento inicial era inadecuado, comparado con el 38% cuando el tratamiento era adecuado (p<0.001) (147).

Moine y cols llevaron a cabo un estudio multicéntrico prospectivo de cohortes sobre NAVM de inicio tardía, con el objetivo de evaluar la mortalidad atribuible a la NAVM de inicio tardío, concluyendo que además de las comorbilidades subyacentes y la evolución de la gravedad durante los primeros cuatro días de ingreso, la NAVM contribuye de manera independiente a la mortalidad cuando el tratamiento inicial no es apropiado (152).

En un estudio observacional de 132 pacientes con NAVM realizado por Leroy y cols, evidenció que la mortalidad fue inferior en el grupo en que el tratamiento inicial fue adecuado, aunque en el análisis multivariante no fue un factor pronóstico independiente de mortalidad (153).

46 Finalmente, un metaanálisis publicado en 2008 sobre el impacto del tratamiento antibiótico inicial sobre la mortalidad de la NAVM y bacteriemias concluyen, tomando los datos no ajustados y ajustados, que el tratamiento antibiótico inicial inapropiado en la NAVM se asocia a un aumento de la mortalidad: OR, 2.34; IC 95%:1.51-3.63; P =0,0001 y OR, 3.03; IC 95%: 1.12- 8.19; P =0,0292 respectivamente (154).