Introduction

NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

EDAD: TELÉFONO:

NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

TELÉFONO:

DECLARO

Que el/la DOCTOR/A

___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)

Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA. 1.- El objetivo del tratamiento es el siguiente: inyectar una toxina que actúa impidiendo la liberación de acetilcolina, la sustancia que interviene en la contracción muscular produciendo una parálisis parcial del músculo.

En efecto, la Toxina Botulínica es una sustancia que produce una bacteria y que actúa a nivel de la unión entre el nervio y el músculo, bloqueando la transmisión nerviosa y produciendo la parálisis del músculo.

Está indicada en enfermedades que producen contracción mantenida de determinados músculos (Espasticidad) como trombosis o hemorragias cerebrales, parálisis cerebral, traumatismo craneo encefálico, esclerosis múltiple, tortícolis espasmódica. espasmo de media cara y espasmo de los párpados.

Además de estas indicaciones ha sido utilizada en casos de hiperhidrosis o sudoración excesiva con éxito produciendo un efecto transitorio de 6 meses de duración aproximadamente.

2.- El tratamiento se presenta de la siguiente manera: se pincha en diferentes puntos de uno o más músculos del paciente. Sobre este particular se me informó lo siguiente: la primera vez que se pincha toxina botulínica a un paciente no se conoce con exactitud la dosis adecuada. Por esta razón, se administra una dosis baja. Esta dosis, por regla general, corresponde con la dosis eficaz. Ahora, en algunos casos, es insuficiente y hay que aumentarla en la siguiente revisión.

3.- Se me informó que este tratamiento no se recomienda a pacientes con enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis o la esclerosis lateral amiotrófica, ni en aquellos pacientes en tratamiento con aminoglucósidos u otros fármacos que pueden interferir con la unión neuromuscular.

4.- De igual manera, el médico me ha advertido especialmente que el medicamento está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

5.- También se me aclaró que la mejoría obtenida, que habitualmente se manifiesta en el primer mes, es transitoria, es decir solamente se mantiene durante un tiempo determinado entre 6 a 9 meses. Por esta razón, comprendo que se trata de un tratamiento que debe administrarse periódicamente.

6.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.

7.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, como la debilidad muscular. También puede presentarse dolor localizado, sensibilidad y/o hematoma en el lugar de inyección y dificultad para tragar o cefalea.

De igual manera, pueden presentarse efectos sistemáticos, tales como: síntomas gripales; reacciones alérgicas graves; fatiga excesiva; debilidad muscular generalizada; incontinencia urinaria; vómitos y somnolencia. En algunos casos excepcionales, puede producir parálisis neuromuscular distante y profunda.

Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:________________________________________________________________ 8.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.

9.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. Especialmente se mencionó el siguiente tratamiento alternativo: aplicación de antiperspirantes tópicos como el cloruro de aluminio o el formaldehído o la simpatectomía torácica.

10. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento con la toxina botulínica. .

11.- Certifico que, en relación con el tratamiento, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.

12.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.

13.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.

14.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.

15.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.

16.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.

Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A

que se me realice TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA.

En _______________________ a _________________

(Lugar) (Fecha)

Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)

--- --- ---

C.C. C.C. C.C.

El paciente no puede firmar por:

_______________________________________________________

Huella del paciente:

o

REVOCACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:

REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En _______________________ a _________________

(Lugar) (Fecha)

Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)

--- --- ---

C.C. C.C. C.C.

El paciente no puede firmar por:

_______________________________________________________

Huella del paciente:

o

Firma del testigo:______________________________

NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:

DOCUMENTO DE DENEGACIÓN