• Las Indemnizaciones que resulten procedentes de acuerdo a este Contrato, serán liquidadas en las ofici- nas de Plan Seguro, en el curso de los 30 días natura- les siguientes a la fecha en que la Compañía reciba el Para solicitar el pago de cada Siniestro de Salud deberá
entregarse la siguiente documentación completa, llenada con letra de molde en los casos que corresponda, y sin tachaduras ni enmendaduras:
• Copia de identificación oficial vigente del asegurado afectado.
• Comprobante de domicilio actual (Si el domicilio plas- mado en el INE coincide con el notificado en el aviso de Accidente o Enfermedad, no es necesario).
• Aviso de Accidente y/o Enfermedad, en la papelería que Plan Seguro entregue al Asegurado. Este documento se presentará en forma completa y con letra de molde por el Titular de la Póliza; o bien, por algún familiar o per- sona de confianza del Asegurado afectado, cuando por el estado de salud el Asegurado se encuentre incapaci- tado para hacerlo. Cada aviso debe estar firmado por el Asegurado afectado y en caso de ser menor de edad por el Asegurado Titular o el Contratante.
• Informe Médico en la papelería que la Compañía entre- gue al Asegurado. Es requisito que este documento sea llenado por cada uno de los médicos que hayan inter- venido para el diagnóstico o tratamiento de la Enfer- medad y/o Accidente; por lo tanto, se anexarán tantos Informes Médicos como médicos hayan participado. Cada informe médico debe ir firmado por el Médico tra- tante correspondiente y por el Asegurado afectado y en caso de ser menor de edad por el Asegurado titular o el Contratante. Para efecto de emitir el dictamen médico de autorización o rechazo del pago de la reclamación en curso, se tomará en cuenta única y exclusivamente el primer Informe Médico que exhiba el Asegurado. • Copia de los resultados de los estudios de Laboratorio,
y en el caso de Imagenología y/o Gabinete, la interpre- tación de los mismos, que respalden el diagnóstico emi- tido por el Médico Tratante.
• Comprobantes fiscales: Todas las facturas generadas por los gastos médicos derivados de un Accidente o Enfermedad, deberán solicitarse a nombre del paciente (asegurado afectado si es mayor de 17 años), titular o contratante, y cumplir con los requisitos fiscales vigen- tes dictados por el SAT.
• Facturas de honorarios médicos originales (Cirujano, Ayudante, Anestesiólogo, Enfermera, etc.), los cuales deberán contener número de folio, nombre completo, domicilio, R.F.C., Cédula profesional además de los requisitos fiscales vigentes dictados por el SAT.
• Cada factura deberá expedirse por un sólo concepto (honorarios quirúrgicos, honorarios por anestesia o ayudantía, consulta médica, etc.). Dicho concepto se señalará claramente en cada una, así como la fecha de atención.
b. Se pagará vía Reembolso, las atenciones médicas y hospitalarias con prestadores de servicios sin con- venio de acuerdo con los procedimientos de Plan Seguro. El reclamante deberá presentar a Plan Seguro las formas de declaración correspondiente, que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otro trá- mite que Plan Seguro juzgue necesario para la mejor apreciación del Siniestro.
Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio que no se encuentre dentro de la Base de Hos- pitalaria correspondiente a su Plan contratado y siempre que este pertenezca a una jerarquía mayor a su base con- tratada, además del Coaseguro correspondiente al Plan contratado, pagará veinte (20) puntos porcentuales adi- cionales sobre los gastos de hospitalización, por cada nivel de Base Hospitalaria superior a la contratada. El Asegurado pagará veinte (20) puntos porcentuales adi- cionales al Coaseguro correspondiente al Plan contratado en todos los casos independientemente de que sea Pago Directo o Reembolso.
En el caso de Coberturas que operen vía Pago Directo, se debe tramitar la autorización de la atención médica requerida en Hospitales y con Médicos en convenio con Plan Seguro, de acuerdo con el Manual del Usuario. Después de ser autorizada su atención, se someterá al procedimiento requerido y pagará el Deducible en caso de que opere y Coaseguro contratado, así como los gastos no cubiertos por la Póliza.
El Asegurado deberá dar aviso al Servicio Seguro, Cen- tro de Atención Telefónica Plan Seguro tan pronto como tenga conocimiento del Siniestro y por escrito en un plazo máximo de cinco (5) días siguientes al Accidente; o bien, de los síntomas de la Enfermedad para solicitar el número de Siniestro correspondiente.
PAGOS IMPROCEDENTES. Cualquier Indemnización realizada indebidamente por desconocimiento de un movimiento de baja, obliga al contratante a reintegrar el pago a Plan Seguro.
En caso de que el Asegurado se realice una cirugía, proce- dimiento o tratamiento médico diferente al inicialmente programado, mismo que fue autorizado para ser cubierto por Pago Directo, Plan Seguro quedará en pleno derecho de cancelar la autorización del pago respectivo, quedando todos los gastos a cargo del Asegurado.
TOTAL de documentos e informaciones que le permi- tan conocer los fundamentos de la reclamación. • Todas las indemnizaciones cubiertas por Plan Seguro
serán liquidadas en las oficinas de la misma a cada Asegurado o a quien éste haya designado.
En caso de Accidente el Asegurado deberá compro- bar que tuvo atención médica dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia del Siniestro, presentar los estudios de Imagenología que apoyan el diagnóstico y comprobar que dio aviso a Plan Seguro de acuerdo a lo estipulado en estas Condiciones Generales.
La Cobertura de Accidentes o Enfermedades aplica de acuerdo a lo descrito en estas Condiciones Generales, siempre y cuando el Siniestro ocurra dentro de la vigen- cia de la Póliza y que no se relacione con: Padecimientos Preexistentes, Gastos Cubiertos con Período de Espera o Exclusiones.
Plan Seguro únicamente pagará los honorarios de Médi- cos y Enfermeras, titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión y que no sean parientes direc- tos del Asegurado, y los gastos de internación efectuados en Sanatorios y Hospitales legalmente autorizados. Plan Seguro no pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales. Plan Seguro, se reserva la facultad de solicitar al Con- tratante y/o Asegurados de este Contrato, exámenes de Laboratorio, radiografías, procedimientos, interconsul- tas, Informe Médico, Informes Médicos de apoyo, peri- tajes, declaración de Accidente cuando corresponda, protocolos operatorios, expedientes clínicos y demás documentos que sirven para establecer la proceden- cia del Beneficio requerido. Los exámenes adicionales y peritajes que soliciten al Contratante y/o Asegurados serán a cargo de Plan Seguro para su uso exclusivo. El Asegurado tendrá dos opciones para reclamar su Siniestro, Pago Directo y Reembolso:
a. Se pagará vía Pago Directo, siempre y cuando se tramite la autorización de la atención médica reque- rida en Hospitales y con Médicos en convenio con Plan Seguro, de acuerdo con el Manual del Usuario del Asegurado. Después de ser autorizada su aten- ción, se someterá al procedimiento requerido y úni- camente pagará el Coaseguro correspondiente al plan contratado.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la docu- mentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comi- sión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 25 de octubre de 2017, con el número CNSF-H0701-0052-2017/ CONDUSEF-002720-02.
En caso de que el Asegurado ingrese documentación apó- crifa, alterada o manipulada para efectos de realizar una reclamación ya sea por Reembolso o Pago Directo, pro- gramación de cirugía, o Solicitud de estudios, o cuando ingrese un segundo dictamen médico, con el que pre- tenda desvirtuar o modificar el contenido del primero, con fundamento en los artículos 66, 68, 69 y 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, esto será motivo para que las obligaciones de Plan Seguro queden extinguidas. Artículo 66.- Tan pronto como el asegurado o el bene- ficiario en su caso, tengan conocimiento de la realización del siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, deberán ponerlo en conocimiento de la empresa aseguradora.
Artículo 68.- La empresa quedará desligada de todas las