Mediante la construcción de un modelo matemático se reprodujo la transmisión de VIH en Colombia para seis grupos principales de actividad sexual y riesgo. El modelo, calibrado contra datos locales de prevalencia, reprodujo de manera adecuada las tendencias epidemiológicas conocidas para el VIH en Colombia en términos de prevalencia de la
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infección entre la población general, HSH y en el escalamiento del tratamiento antirretroviral desde 1997 hasta la fecha actual.
En la medida que el abordaje metodológico es relativamente nuevo en el estudio de la epidemia de VIH en Colombia, vale la pena mencionar que la selección del modelo matemático determinístico tiene diferentes motivaciones: la primera y más significativa es el hecho de que el uso de modelos estocásticos o de base individual (las otras opciones disponibles) son altamente precisos y adecuados en situaciones donde la variación estocástica juega un papel fundamental en el desarrollo del brote epidémico. Para el caso de la epidemia de VIH, el impacto poblacional y el tamaño mismo de la epidemia no solo son conocidos sino que permiten usar promedios poblacionales y un abordaje deterministico al recrear la epidemia conocida hasta el día de hoy. Por otro lado, otro tipo de modelos como los modelos matemáticos estáticos, impiden el análisis de las dinámicas de transmisión y pierden la robustez de sus predicciones en las proyecciones de largo plazo, en la medida que el modelo anula la posibilidad de una variación temporal del riesgo de infección, pues tal como su nombre lo dice, es estático.
Los resultados del modelo permitieron realizar una caracterización de la epidemia en Colombia a partir de los datos simulados, mostrando que los grupos de hombres que tienen sexo con hombres reciben más del 90% de las nuevas infecciones a través del tiempo. El análisis de distribución porcentual de incidencia nos habla de la magnitud y carga dentro de cada grupo, pero al mirar la tasa de incidencia evaluamos el riesgo implícito de infección
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para cada grupo, ajustando por el tamaño de cada grupo poblacional. Así, la tasa de incidencia nos muestra que efectivamente los HSH que mantienen contacto exclusivo con otros hombres son quienes están en mayor riesgo de infección. La diferencia conceptual entre la distribución de incidencia y la tasa de incidencia cobra mayor importancia cuando analizamos los resultados de los grupos heterosexuales de baja y alta actividad. La distribución de incidencia acumulada muestra que después de los grupos HSH, los heterosexuales de baja actividad tienen la proporción de incidencia más amplia a través del tiempo. Sin embargo, al mirar la tasa de incidencia por 100,000 habitantes este grupo pasa al último lugar detrás del grupo de alta actividad heterosexual. Esto indica que en magnitud, se verían más casos nuevos de VIH entre el grupo de baja actividad heterosexual, esto dado por su mayor tamaño poblacional, pero son los de alta actividad los que tienen un mayor riesgo de infección.
Queda claro que la transmisión sexual del VIH en Colombia está fuertemente concentrada en el grupo de HSH, lo cual ha sido ya intuido por medio de estudios de corte transversal en esta población (17). Aun así, el objetivo de este estudio no era la caracterización epidemiológica y análisis profundo de las dinámicas de transmisión, por lo cual, es posible que la falta de heterogeneidad de riesgo en el grupo heterosexual llegue a sobrestimar el impacto de la epidemia entre los HSH. Como punto más notable a este respecto, sobresale la ausencia de un grupo de trabajo sexual femenino y masculino, y sus clientes. Las trabajadoras sexuales han mostrado tener las prevalencias de VIH más altas como grupo específico de población en Colombia después de las HSH, con valores entre 0,2% y 1,4% en diferentes ciudades en los años noventa y alrededor de 0.8% en el año 2002 (15, 17,
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114). Aun así, es claro que la epidemia de VIH en Colombia no tiene las características de una concentrada entre trabajadoras sexuales, por lo cual la omisión de este grupo en el modelo no debería modificar la tendencia global. Sin embargo cabe decir que es posible que se sobreestime el impacto entre mujeres de alta actividad cuyo riesgo proviene del trabajo sexual no reconocido en este ejercicio.
Pasando al objetivo central de esta investigación, el impacto poblacional del tratamiento temprano con antiretrovirales, hay varios puntos que se deben discutir sobre los resultados. Primero que todo, es claro a partir de nuestro modelo que aumentar el umbral bajo el cual se ofrece tratamiento antirretroviral en Colombia, del actual CD4+ < 350 cel/mL a ofrecerlo a todos aquellos con recuentos mayores a las 350 células/mL, generaría una reducción de la incidencia a nivel poblacional superior al 60% para el año 2030, y alrededor del 70% para el 2040, independientemente de la forma de distribución de la estrategia. Los resultados en mortalidad son menores relativos a los vistos en reducción de incidencia, lo cual refleja los resultados obtenidos previamente en diferentes cohortes, que evidencian una disminución progresiva de los beneficios en sobrevida del TAR en la medida que se incrementa el umbral de conteo de CD4+ al cual se inicia el tratamiento (60). Por otro lado, las reducciones en incidencia se esperan que sean mayores en magnitud con respecto a las de mortalidad debido al efecto de rebaño que implica evitar eventos de transmisión en la población (86).
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Otro factor importante al considerar la interpretación de estos resultados, es la extensión del impacto de la TAR sobre la transmisión del VIH. Pare este modelo usamos los datos reportados por Cohen y col. 2010, que indican una reducción en la transmisión del VIH del 96% (IC95%, 72-99%) (6). Este rango se exploró en el proceso de calibración. Sin embargo, la reducción que reportan Cohen y col., proviene de un estudio experimental controlado, lo cual podría aumentar el efecto preventivo del tratamiento antirretroviral. A esta conclusión han llegado otras investigaciones donde se ha estimado el poder preventivo del TAR sobre la transmisión del VIH en condiciones reales (115), reportando una reducción menor (26%) a la observada por Cohen y col. debido a una tasa aumentada de abandono, menor adherencia al tratamiento y pérdida en el seguimiento de individuos en tratamiento.
La reducción relativa de incidencia y mortalidad con la estrategia ampliada (ofrecida a todos los individuos infectados) obtuvo una leve ventaja sobre la estrategia dirigida solo a HSH. Al observar los intervalos de confianza para los desenlaces de mortalidad e incidencia y para los horizontes de tiempo 2030 y 2040, se ve una superposición de los rangos de confianza sugiriendo que no hay diferencias significativas entre las dos formas de distribución del tratamiento temprano en términos de reducción de nuevos casos VIH y mortalidad por sida.
La ausencia de una diferencia significativa entre las dos estrategias es el resultado más sobresaliente de este estudio, demostrando, bajo los supuestos del modelo acá usado, que
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en una epidemia claramente sostenida por la transmisión del VIH entre una subpoblación específica (HSH en este caso), la expansión del tratamiento antirretroviral ofrecido tempranamente a todos los individuos infectados, no ofrece beneficios significativos sobre una estrategia dirigida solo al grupo de alta transmisibilidad.
Sin embargo, es importante aclarar que bajo los objetivos y metodología planteada para este estudio, podemos concluir que no existe una diferente en el impacto poblacional entre las dos estrategias planteadas, mas no podemos recomendar o sugerir la superioridad de ninguna de las dos. Este análisis requeriría un nuevo desenlace o análisis que atravesara los desenlaces de efectividad acá contenidos. En este caso, consideramos que un estudio de costo efectividad brindaría mayores herramientas para informar esas hipótesis.
Estos resultados aportan evidencia sobre la utilidad el tratamiento como prevención en contextos de epidemias de VIH altamente concentradas. Es importante mencionar que diferentes supuestos en este ejercicio pueden influir en el efecto observado. El primer supuesto tiene que ver con la estructura del modelo y el reclutamiento en el tratamiento. El modelo asume que la cobertura en el tratamiento es el único factor que separa a los individuos en necesidad de tratamiento y el recibirlo efectivamente. En un contexto real, diferentes retrasos y barreras se presentan en la cascada de eventos desde el deterioro inmunológico hasta recibir la terapia. En Colombia, la tamización para VIH es voluntaria por lo cual el cubrimiento de la TAR es también función de la tasa de realización de prueba voluntaria en diferentes grupos. Es decir, la disponibilidad de TAR para individuos con más
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de 350 cel/mL no implica el reclutamiento inmediato de individuos en la terapia. Además, incluso los individuos que se han realizado una prueba y conocen su resultado positivo pueden sufrir retrasos en la administración de la terapia por diferentes motivos relacionados con la atención médica.
Con respecto al umbral de inicio temprano de tratamiento, es importante mencionar, que aunque para nuestro contexto el punto de 350 CD4 cel/mL es útil en la medida que las guías están por debajo de este límite, la tendencia internacional, incluidas las guías de la organización mundial de la salud, recomiendan el inicio por encima de las 500 células CD4+. Este modelo podría ser modificado para recrear un nuevo escenario de análisis.
Un punto importante al momento de pensar en la implementación del TcP en cualquier contexto tiene que ver con las implicaciones en términos de resistencia viral y adherencia al tratamiento. Este modelo asume que el fracaso en cualquiera de las líneas de tratamiento abarca eventos adversos a los medicamentos, falta de adherencia, resistencia y cualquier otro motivo que lleve a la descontinuación de la terapia. Información detallada en cada uno de estos aspectos en el país permitiría poblar más detalladamente el modelo en un análisis futuro.
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Finalmente, y recalcando lo mencionado anteriormente los resultados serían mejor puestos en contexto con un análisis de costos que permitiera evaluar la costo-efectividad de estas estrategias, y explotar así el alcance de estos resultados en salud pública.