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Existen elementos que condicionan la salud mental y no emergen como responsabilidad del grupo familiar, por ejemplo: las discapacidades físicas, pérdidas de figuras próximas, institucionalizaciones, o exposición a situaciones de índole social, tales como guerras, desplazamientos, hambrunas, etc. Frente a ello, la familia requiere de una intervención externa con el fin de solucionar o sobrellevar los conflictos, de no ser así, las problemáticas vividas a diario podrían contaminar y viciar las relaciones significativas (Almonte, Montt, Correa, 2003).

Entre los factores de riesgo, existen circunstancias socio-políticas temporales que afectan la indemnidad psíquica del grupo familiar. La literatura científica destaca que los factores socioeconómicos, insatisfacción laboral, la inmigración, el escenario político totalitarista o antidemocrático y catástrofes naturales son contextos que comprometen una alta carga de estrés, por ejemplo:

 La aclimatación cultural, escasas redes de apoyo y exclusión social en el caso de la inmigración40 _{(Pardo, Engel y Agudo, 2007; Morales, 2012; Caqueo-} Urízar, Urzúa y De Munter, 2014).

 Exclusión social, violencia estructural, disminución de la calidad de vida, insatisfacción de necesidades básicas, desesperanza aprendida y autodesvalorización frente a situaciones de desempleo o pobreza económica (Sandín, 2003; Álvarez y Martínez, 2001; Caycedo, Arenas et al., 2011; Singh, 2006; Álvarez, 2013).

 Estrés psicosocial, estrés postraumático, exposición al maltrato y sensación de vulnerabilidad, vinculado a las catástrofes naturales y guerras (Ramos,

39 _{Utilizamos el termino familia, a modo de generalizar conceptualmente la estructura en la cual se} enmarca el desarrollo; considerando que en la mayoría de las ocasiones, elcuidado se establece dentro de una dinámica familiar.

85 Saltijeral y Caballero, 1996; Trucco, 2002; Sandín, 2003; Jiménez y Cubillos, 2010).

 Agotamiento emocional, estrés laboral o burnout asociado a la insatisfacción laboral (Marrau, 2004; Esteva, Larraz y Jiménez, 2006).

La literatura científica indica que el estrés vinculado a estas situaciones, decantan en el desarrollo de sintomatología ansiógena, depresiva e incluso, el suicidio.

Por otra parte, existen factores de riesgo permanentes, ya que se encuentran arraigados al esquema socio-cultural. Entre ellos, vemos que el acceso a los servicios

de salud mental muchas veces actúa como un factor limitante. Este incidente

repercute en la deprivación al tratamiento oportuno de afecciones psíquicas de uno o más integrantes del grupo familiar.

Muchas veces la escasa información y redes de apoyo, son las razones por las cuales las disrupciones psicológicas no son tratadas. En efecto, es recurrente que los cuidadores desconozcan la importancia de algunos signos que develan sintomatología psiquiátrica, sobre todo cuando estos signos aparecen en la infancia. Cuando esta sintomatología no es controlada, raramente desaparece incluso evoluciona en el transcurso del desarrollo. Por ejemplo, la depresión infantil puede expresarse a través de conductas tales como la enuresis, encopresis o falta de rendimiento escolar; más tarde en la adolescencia, a través de un ánimo depresivo (desmotivación, baja proyección hacia el futuro), consumo de drogas, comportamiento delictivo, búsqueda de sensaciones límites e incluso propensión a conductas suicidas.

Este tipo de vulneración, no solo afecta de forma individual. En el caso de las alteraciones afectivas, la evidencia empírica demuestra que cuando uno de los familiares no ha tratado las dolencias psíquicas vinculadas a la ideación o intento suicida, existen mayores probabilidades de que el adolescente presente sintomatología similar. Así lo demuestran Pavez, Santander et al. (2009), quienes trabajaron con 32 adolescentes diagnosticados con depresión, concluyendo que existe una relación moderada entre la ideación suicida del adolescente y el intento suicida de un familiar, así como con la adaptabilidad familiar adolescente.

En el contexto de la atención psiquiátrica oportuna, es importante que familia cuente con una red de apoyo interdisciplinaria (médicos, profesores, psicólogos, asistentes sociales, abogados/as, etc.) para atender oportunamente los eventos

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estresantes experimentados por uno o más miembros del grupo. Estudios recientes

indican que la psicopatología adulta correlaciona fuertemente con los antecedentes traumáticos infantiles tales como: separación traumática de los padres, castigo físico con objeto traumático, abuso de alcohol, violencia intrafamiliar (VIF), y sobre todo el abuso sexual (extrafamiliar e intrafamiliar) (Vitriol, 2005).

Si lugar a dudas, la experiencia de abuso sexual es una de las problemáticas sociales más agudas. Cuando esta situación no es abordada de forma oportuna, la víctima sufre las repercusiones en distintos momentos del desarrollo; si el cuidador no aborda esta situación, es necesario que los profesionales (médicos, profesores, etc.) sean capaces de detectar y manejar estas problemáticas, sobre todo cuando el abuso se general interior del círculo familiar (López, Gigato, Álvarez 2012).

Por otra parte, muchas de las afecciones psíquicas que acontecen en el entorno familiar, responden a patrones culturales establecidos. Así lo describen Loubat, Ponce y Salas (2012) quienes indican que la desigualdad de género es un determinante de la estructura y dinámica familiar, donde la mujer se le ha otorgado el rol del cuidado, bienestar y unidad de sus seres queridos, por lo tanto están propensas a permitir el maltrato conyugal (Davis, Shaver & Vernon, 2003). Por otra parte, al ser la principal figura cuidadora, aumenta el estrés asociado a la labor de la crianza poniendo en riesgo su salud mental y otras afecciones (como el riesgo al sedentarismo y alteración del sueño) (Larrañaga, Martín, Bacigalupe et al., 2008). El rol de

cuidadoras también compromete a las mujeres en el cuidado informal41 _{de las}

personas enfermas, lo cual también acarrea efectos adversos sobre la salud mental, tales como sintomatología ansiogena, depresiva y afecciones emocionales globales, por ejemplo: irritabilidad, nerviosismo, pérdida de la ilusión por la vida, insatisfacción y agotamiento; este deterioro repercute en las relaciones sociales y familiares (García- Calventea, Mateo-Rodrígueza y Maroto-Navarroa, 2004; Castañeda-Abascal, 2007).

Asociado a lo anterior, la cultura patriarcal no sólo oprime al género femenino, sino que además resta privilegios a los hombres. Así lo demuestra la revisión realizada por De Keijzer (2003) quien indican que al hombre le es concedido el uso de la agresividad en las relaciones interpersonales, asociado a la escasa inteligencia emocional, bajo sentido del auto-cuidado y empatía, todos ellos como elementos

41 _{Cuando las autoras hablan de cuidado informal, se refieren al apoyo ofrecido por la red social} inmediata; en este contexto la mujer (como esposa, dueña de casa o pariente) pasa a ser la cuidadora principal ante compromisos de salud de un otro.

87 determinantes de la virilidad. En este sentido, se entiende que el rol masculino interfiere en las relaciones socioafectivas y la salud mental individual y del grupo familiar.

Las circunstancias descritas, evidencian la necesidad de acciones preventivas para la red familiar (Cid et al., 2006), trabajo que implicaría un diagnóstico interdisplinario que permita controlar potenciales focos de riesgo, con el fin de evitar el desarrollo de dolencias psíquicas en los individuos.

En esta tarea, los servicios de Atención Primaria (APS) tienen un papel destacado en la prevención de la salud en la primera infancia- ante situaciones de maltrato infantil por ejemplo- al ser los únicos servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado las familias, en un período de edad en el que el niño o niña es especialmente vulnerable (menores de 5 años de edad) (Vitriol, 2005). Desde el marco de la atención primaria, deben crearse dispositivos-como talleres, por ejemplo- que atiendan a la población adolescente y sus padres (Ruiz, 2002). De forma global, se espera que el modelo biomédico incluya la atención sicológica en el proceso de salud-enfermedad, incluyendo las variables psicosociales que median este proceso (Martín, 2003; Rodríguez y Echemendía, 2011).

Por otra parte, las instituciones escolares también actúan como red de apoyo. El escenario educativo no sólo tiene la capacidad de detectar problemas psicosociales (tales como alcoholismo de los/as cuidadores/as, abuso sexual, vulnerabilidad económica, disfuncionalidades familiar, etc.) sino que además pueden actuar como agentes preventivos y promotores de salud y la resiliencia (Haquin, Larraguibel y Cabezas, 2004; Jadue, Galindo y Navarro, 2005; González y Yedra, 2006; Uriarte, 2006; Santander, Zubarew, Santelices et al., 2008).

Entre las acciones preventivas que se desprenden de las investigaciones mencionadas (Vitriol, 2005); Santander, Zubarew, Santelices et al., 2008; Loubat, Ponce y Salas, 2007) destacamos:

 Fortalecer las redes de apoyo entre los establecimientos educacionales y las familias.

 Escuelas de padres u otros centros comunitarios, promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.

88  Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jóvenes.- Evaluar la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados al niño, presencia de síntomas que sugieren abandono o carencia afectiva.  Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres, alabar sus

esfuerzos, reforzar la autoestima y la competencia.

 Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil.

 Remitir a los miembros de la familia a un centro de terapia psicológica para educar en el "manejo del enfado y la ira".

 Remitir a centros de salud mental a padres con adicción a alcohol, drogas o trastornos psiquiátricos. Recomendar el tratamiento por su médico de familia de los trastornos de ansiedad o depresivos.

 Desarrollar herramientas que apunten a adquirir mayor seguridad, trabajando la reparación de los posibles traumas infantiles.

 Trabajar sobre el empoderamiento individual y la imagen de los otros significativos.

 Desarrollar habilidades de resolución de conflictos más eficaces.

a) Circunstancias familiares internas:

Normalmente las perturbaciones del funcionamiento familiar, se expresan a través de la sintomatología psíquica de uno o más miembros del grupo, desencadenando crisis que alteran la estructura relacional.

Todo puede comenzar desde el inicio de la crianza. López-Ibor y Valdés, (2002) indican que la acción de ser padre o madre implica un desafío psíquico, al que no todos se encuentran preparados. Muchos de ellos/as podrían estar vulnerables a trastornos vinculares con la cría, decantando acciones negligentes, hiperestimulación, hipoestimulación, trastorno del sueño, trastornos de la alimentación, cólicos, entre otros.

A su vez, existe la posibilidad de sobrellevar una segunda crisis cuando los hijos son adolescentes. Almonte (2003), plantea que en muchas ocasiones la adolescencia de los/as hijos/as coincide con la edad media de los padres y madres, momento en que los/as cuidadores/as podrían experimentar conflictos no resueltos en

89 su propia adolescencia. En consecuencia, los padres y madres no sólo se encargan de sus propias crisis, sino que además sobrellevan la de sus hijos/as.

Sin dudas, la historia personal del cuidador o cuidadora, así como los recursos emocionales e intelectuales, determinan las decisiones que los adultos administran en el contexto del cuidado parental. Manejar estos antecedentes no es menor, ya que la evidencia empírica demuestra que las prácticas de crianza guían el desarrollo psicológico y social de las niñas y niños (Romero, Armenta et al., 2006).

En general los estudios en esta materia, sostienen que existen dos categorías -o constructos- que determinarían la interacción entre las figuras primarias e hijos/as, nos referimos a la calidad del apoyo y el control parental (Guevara, Cabrera y Barrera, 2007):

a) El apoyo parental hace referencia a las prácticas parentales como el cuidado, la calidez, la capacidad de respuesta, la aceptación y el vínculo o apego.

b) Por otra parte, en el control parental prevalecen la presión o manipulación emocional y psicológica de los/as niños/as por parte de sus cuidadores/as y pocas expresiones de independencia y fomento de la autonomía.

Ambas distinciones develan aspectos importantes sobre el desarrollo, bienestar y ajuste psicológico de los/as niños/as y los adolescentes. En efecto, el apoyo y el control parental son los factores que mejor explican el desarrollo del trastorno conductual; en este contexto, el retiro del afecto es el mayor predictor para el comportamiento internalizante, mientras que el monitoreo y la afirmación del poder son los predictores más importantes de los comportamientos externalizantes (op.cit.).

Complementando lo descrito, Gracia, Lila y Musitu (2005) trabajaron sobre las conceptualizaciones de Rhoner vinculadas al rechazo parental, entendido como la ausencia de calor, afecto o amor de los cuidadores hacia la cría. Desde esta definición existirían tres formas de rechazo: a) hostilidad y agresividad; b) indiferencia y negligencia y, c) rechazo indiferenciado. Los resultados de esta investigación indican que los hijos e hijas de padres o madres que rechazan, tienden a la hostilidad y agresividad, son poco responsivos emocionalmente y además se disponen con desconfianza ya que perciben el mundo como un lugar inseguro, amenazante y hostil.

90 A su vez, Gracia, Lila y Musitu indican que los padres/madres pertenecientes al grupo derechazo parental perciben a sus hijos/as con más problemas de ansiedad, depresión e incomunicación, más obsesivo-compulsivos, con más problemas somáticos, retraimiento social (problemas de conducta internalizados), y con más problemas de conducta externalizados, tales como hiperactividad, agresividad y delincuencia.

La importancia que tienen las prácticas parentales sobre la salud mental infantil y la repercusión en el desarrollo hasta la adultez, ha centrado el interés en investigar los estilos específicos de crianza y sus consecuencias. En este contexto Herrera (1999) ofrece las siguientes correlaciones:

 Estilo sobreprotector: Se puede manifestar de una manera ansiosa (al crear sentimientos de culpa en el adolescente) o de una manera autoritaria (al provocar rebeldía y desobediencia).

 Estilo autoritario: Limita la necesidad de independencia del adolescente y mutila el libre desarrollo de su personalidad, para provocar como respuesta en la mayoría de los casos, rebeldía y enfrentamientos con la figura autoritaria y pérdida de la comunicación con los padres.

 Estilo agresivo: La agresión física y verbal, menoscaba la integridad del adolescente, su autoimagen y dificulta en gran medida la comunicación familiar.

 Estilo permisivo: Esta tendencia educativa propicia la adopción de conductas inadecuadas en los adolescentes por carencia de límites claros.

 La autoridad dividida: Este tipo de educación no permite claridad en las normas y reglas de comportamiento, lo cual provoca la desmoralización de las figuras familiares responsables de su educación.

Las destrezas emocionales de los/as cuidadores estarían asociadas a las prácticas parentañes. Así lo advierte Ribé (2008), quien concluye que los recursos emocionales con los que cuentan las figuras parentales se hayan fuertemente vinculadas a las estrategias de crianza y atmosfera familiar, lo cual conduce la regulación emocional en la cría. De acuerdo a este autor, los factores asociados a esta correlación se fundamentan en:

91  La calidad de las interacciones parentales y el manejo que tienen sobre las

emociones de sus hijos/as.

 La influencia que ejercen los cuidadores al evaluar las emociones de sus hijos/as.

 El efecto emocional de un buen clima familiar en los/as niños/as.

 El estilo comunicacional parento-filial y su efecto sobre el desarrollo de la regulación emocional.

 La relación entre cuidadores e hijos/as como fuente de apoyo y progreso.

Considerando estos elementos, Ribé (2008) advierte que ignorar la manifestación emocional de los/as bebés o disponerse peyorativamente hacia las emociones de los/as niños/as puede dificultar las oportunidades de aprender a manejar dichas emociones; a su vez, cuando en la dinámica familiar existe un patrón de interacción que incluye una intensa crítica y/o una excesiva involucración emocional, existe mayor probabilidad de deteriorar el funcionamiento emocional del bebé, lo cual podría dar inicio a alteraciones conductuales y sintomatología psiquiátrica en la órbita de los trastornos afectivos y de personalidad. Por otra parte, el clima familiar con altos niveles de emociones positivas entre los miembros de la familia contribuye en el desarrollo de la regulación emocional hacia modelos de aprendizaje de habilidades para el manejo del estrés.

Kim, Pears, Capaldi y Owen (2009) realizaron un estudio empírico longitudinal, donde demostraron que existe una asociación positiva entre la regulación emocional parental y la capacidad de regulación emocional que sus hijos/as desarrollan. El mismo estudio concluyó, que la desregulación emocional de las figuras parentales correlaciona positivamente con estrategias disciplinares ineficientes y acentúa los conflictos intergeneracionales.

La carente inteligencia emocional también promueve la violencia intrafamiliar (VIF). Las investigaciones en el área advierten que la VIF presenta una correlación positiva con la dolencia psíquica de los miembros del grupo familiar, por ejemplo, el maltrato infantil interfiere en el desarrollo afectivo y motivacional (Robinson, 2007). Así mismo la violencia aumenta la prevalencia a trastornos de adaptación y la sintomatología neurótica en los miembros del grupo familiar (Rodríguez, Mesa et al., 2011).

92 Por otra parte, los datos empíricos coinciden en que la mujer, en su calidad de madre, pareja o concubina, es la principal víctima de VIF o violencia de pareja. En este sentido, la violencia se asienta sobre las dificultades que presenta el agresor en la comunicación interpersonal, escasa capacidad de resolución de conflictos y el mal manejo de emociones intensas (como la ira e impotencia). Dicha vulneración se manifiesta en las mujeres, a través de sintomatología ansiógena y depresiva, así como inadaptación cotidiana y baja autoestima (Alonso y Manso, 2008).

En esta línea, Amor, Echeburúa et al. (2002) estudiaron las repercusiones psicopatológicas de 212 mujeres víctimas de VIF. Los resultados indicaron que las víctimas se hayan vulnerables al estrés postraumático y malestar emocional generalizado al estar supeditadas a las diferentes formas de maltrato: convivir con el maltratador, la cercanía de la violencia en el tiempo, los años de sufrimiento del maltrato y la presencia de relaciones sexuales forzadas, así como los episodios de maltrato en la infancia.

Los efectos de la VIF dirigida hacia las madres, además presenta una alta repercusión en los espectadores. Arcos, Uarac y Molina (2003) indican que la violencia doméstica es el factor social subyacente de patología infantil de trascendencia biomédica y social.

Otro elemento que condiciona la salud mental en el grupo familiar, es la convivencia con individuos que presentan dolencias psíquicas. Cuando uno de los cuidadores padece rasgos psiquiátricos o un cuadro específico, regularmente ofrecen vinculaciones caóticas, que dificultarán la construcción y definición de la identidad de los hijos e hijas, por ejemplo:

 El estilo afectivo desorganizado que proporciona el cuidador diagnosticado con trastorno bordeline o depresión, condiciona la descompensación psíquica en la criatura (Fonagy, 1995; Jaffee y Poulton, 2006; Maughan, Cicchetti, Toth y Rogosh, 2007).

 La doble vinculación, estilo de comunicación desviado y pseudo-mutualidad en cuidadores diagnosticados con esquizofrenia, altera el desarrollo socioemocional de la cría (Biagini, 1994).

 Los familiares de un paciente diagnosticado con trastorno afectivo bipolar, presentan sintomatología afectiva relacionada con respuestas emocionales de rabia/culpa, así mismo, sobrellevan sentimientos de pérdida debido a la

93 constatación del estado mental de su familiar. Estas reacciones no sólo alteran el estado psíquico individual, sino que además afecta a la dinámica familiar y aumenta el estrés en el hogar (Bedoya y Builes, 2013).

 Así mismo, se ha demostrado que existe una alta exposición a la violencia física y mental en contextos familiares marcados por el consumo de alcohol, drogas y trastornos de personalidad (Duany y Ravelo 2005).

 Otros estudios indican que hay una alteración del vínculo afectivo-relacional entre la cría y la madre diagnosticada con depresión posparto, probablemente por la falta de disponibilidad al ejercicios del cuidado; ésta alteración es la génesis de la psicopatología ansiógena, depresiva y trastorno de la personalidad (Guendelman, 2008).

 Otros autores indican que las madres con depresión son menos responsables y emocionalmente más disfuncionales, influyendo de forma negativa en el tono emocional del bebé (Ribé, 2008).

Hasta ahora, hemos visto cómo la historia personal de los/as cuidadores/as, así como sus destrezas emocionales (IE global y regulación afectiva) y estado de salud mental se vinculan a las prácticas parentales y determinan la dinámica familiar. Estos datos, han motivado estudios globales sobre clima familiar y salud mental.

López, Pérez, Ochoa & Ruíz, (2008) aplicaron una serie de instrumentos psicométricos a un grupo de 1.319 adolescentes, entre ellos la Escala de Clima

Familiar42 _{(medida por el nivel de cohesión, expresividad y conflicto intrafamiliar), la}

Escala de Autoestima Global43_{y la} Escala de Satisfacción con la Vida44_{. Los resultados}

indicaron que un clima familiar correlaciona directa e indirectamente con la satisfacción vital del hijo/a adolescente, a través de su influencia en el grado de autoestima y sintomatología depresiva que éste experimenta.

Como aporte a esta línea de investigación, existen estudios que han