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Como ya hemos mencionado, en general el diagnóstico del hipoparatiroidismo se iniciará por el estudio de una hipocalcemia (Figura 2).

En la evaluación de un paciente con hipo-calcemia es preciso confirmar en primer

lugar la disminución de la fracción iónica de la calcemia y determinar la albúmina plas-mática, especialmente en aquellos pacien-tes que no presentan tetania. El descenso de la calcemia total puede ser simplemente el reflejo de la reducción de la concentra-ción de las proteínas séricas (pseudohi-pocalcemia) secundaria a síndromes de malabsorción intestinal, malnutrición, he-patopatías, enteropatías con pérdida de proteínas y síndrome nefrótico, entre otros. Además hay que tener en cuenta que la alcalosis puede provocar una disminución transitoria del calcio iónico e incluso clínica de tetania porque aumenta la unión del cal-cio a las proteínas plasmáticas.

Una vez confirmada la situación real de hipocalcemia la determinación del

fósfo-ro plasmático nos permitirá establecer el diagnóstico diferencial con el déficit de vi-tamina D, aunque hay que tener en cuenta que, en ocasiones, ambas entidades pue-den estar asociadas. La determinación de los niveles plasmáticos de PTH en hipocal-cemia es fundamental, considerando que en hipocalcemia los valores dentro del ran-go de normalidad son patológicos ya que deberían estar aumentados. Unos niveles elevados (>150 pg/mL) indicarán pseudo-hipoparatiroidismo por lo que deberemos estudiar otros posibles déficit hormonales asociados. La hipomagnesemia y la insu-ficiencia renal crónica deben ser descarta-das en todo paciente con aumento de PTH. Es aconsejable determinar el índice de ex-creción urinario de calcio que, en general,

María Clemente León, Diego Yeste Fernández

es bajo prácticamente en la totalidad de los pacientes con hipocalcemia a excepción de los pacientes afectados de hipocalce-mia hipercalciúrica familiar. Hay que tener en cuenta que en el neonato y lactante el cociente Ca/creatinina normal es más alto que en el niño mayor.

Para el estudio etiológico del hipoparatiroi-dismo debe hacerse especial énfasis en la anamnesis clínica: antecedentes familiares (hipocalcemia, sordera, nefropatía), antece-dentes personales (cirugía, infecciones recu-rrentes y posibles enfermedades asociadas como candidiasis, otras endocrinopatías, cardiopatía, inmunodeficiencia) y en el exa-men físico (fenotipo sugestivo de del22q11 o de osteodistrofia de Albright, candidiasis cutáneo-mucosa, vitíligo, onicodistrofia). Una vez descartada la etiología adquirida trataremos de definir si existen anomalías asociadas que ayuden a conocer las bases genéticas de la enfermedad (fenotipo, eco-cardiografía, estudio de subpoblaciones linfocitarias, ecografía renal).

6. TRATAMIENTO

El tratamiento del hipoparatiroidismo re-quiere mantener un equilibrio entre el man- tenimiento de la calcemia que evite mani-festaciones clínicas y el riesgo de compli-caciones por dosis excesivas (nefrocalci-nosis). Muchas veces las características de los fármacos empleados hacen difícil mantener este equilibrio, requiriendo ajus-tes frecuenajus-tes de dosis.

Tratamiento de la hipocalcemia aguda Sintomática (convulsiones, tremulación cons- tante, hallazgos electrocardiográficos): bo- lo intravenoso de gluconato cálcico al 10% diluido a la mitad con suero glucosado al 5% o solución salina, preferentemente por vía venosa central, a una dosis de 1-2 ml/kg

de peso (1 ml = 0,5 mEq= 8,5 mg de calcio elemento), máximo 20 ml/bolo, a pasar len-tamente en 10 minutos con monitorización cardíaca. Se puede repetir este bolo hasta que cese la clínica.

Una vez estabilizado el paciente, se reco-mienda una perfusión continua de gluco-nato cálcico al 10% en suero glucosado al 5% (en neonatos al 10%) a la dosis de 40 mg/kg/día en neonatos y de 1000 mg/m2/ día pasado el periodo neonatal, teniendo en cuenta que el volumen de gluconato cál-cico al 10% no supere el 50% del volumen a administrar con suero glucosado. Ajusta-remos las necesidades a la clínica y al valor de la calcemia obtenido, por lo que en las primeras horas del tratamiento deberemos hacer controles frecuentes de calcio iónico. Hay que tener en cuenta que la adminis-tración endovenosa de calcio aumenta los niveles plasmáticos de calcio transitoria-mente. Sin la acción de la PTH el calcio administrado se eliminará rápidamente en orina, por ello es necesario mantener el aporte endovenoso continuo e iniciar el tra-tamiento con metabolitos activos de vitami-na D los antes posible (aunque su inicio de acción no es inmediato). En seguida que sea posible hay que intentar la adminis-tración de calcio vía oral con una dosis de mantenimiento de 40-80 mg/kg de calcio elemento.

En situaciones de hipocalcemia resistentes al tratamiento, hay que descartar hipomag-nesemia. Si ésta se presenta, hay que ad-ministrar sulfato de magnesio al 50% a una dosis entre 25-50 mg/kg, a pasar lentamen-te en 20-30 minutos, pudiéndose repetir cada 6 horas.

Metabolitos activos de la vitamina D • Calcitriol (1,25(OH)2D3; Rocaltrol® cáp-

sulas 0,25 y 0,5 µg). En

mia aguda dosis inicial de 1 µg/m2/ día (repartido en dos dosis) durante las primeras 48 horas para descender progresivamente a 0,25 µg/m2/día en función de la calcemia y calciuria. Dosis 0,015-0,04 µg/kg/día. Riesgo de intoxicación si dosis > 0,75 µg/día. • El 1-alfacalcidiol es un análogo

poten-te de la vitamina D3 que en el hígado se convierte casi por completo y rápi-damente a calcitriol (Etalpha® gotas - 1 ml o 20 gotas equivalen a 2 µg; 1 gota equivale a 0,1 µg de alfacalcidiol). Dosis de 0,05-0,1 µg /kg/día en niños de menos de 20 kg de peso y de 1 µg/ día en adultos y niños de más de 20 kg de peso (se aconseja iniciar a dosis de 0,5-1 µg/día, puede llegarse a máximo de 2 µg/día, dosis habituales de mante-nimiento 0,25-1 µg/día); de vida media más larga permite su administración en una única dosis diaria. Este fármaco fue utilizado en pediatría inicialmente en las unidades de nefrología. Tiene la ventaja de su fácil dosificación en neonatos y lactantes ya que la dosis mínima administrable del calcitriol es de 0,25 µg pero el inconveniente de su inicio de acción más lento derivado de su mayor vida media.

En ambos casos es preciso ajustar e indivi-dualizar la dosis según los niveles de calcio sérico y urinario que deben mantenerse en el rango bajo de la normalidad para evitar el desarrollo de hipercalciuria, nefrocalci-nosis y litiasis renal. En presencia de hiper-calcemia y de calciuria superior a 4 mg/kg/ día (o cociente calcio/creatinina en orina > 0,2) debe suspenderse el tratamiento con vitamina D y reinstaurarlo a dosis un 20% más bajas cuando se haya normalizado la calcemia. Se aconseja mantener el produc-tos calcio-fosfato inferior a 55 mg/dL para evitar complicaciones como calcificaciones de los ganglios de la base.

En todos los pacientes deberemos monitori-zar los niveles de 25-hidroxivitamina D3 para evitar una hipovitaminosis D asociada. Se aconseja mantener niveles de 25(OH)vitami-na D3 en el límite superior de la normalidad. En nuestra unidad asociamos vitamina D3 al tratamiento con 1-25(OH)D3 dado que la vida media de este fármaco es de unas 6 horas y se administra cada 12 horas (la ad-ministración cada 8 horas supone riesgo de intoxicación), si conseguimos niveles eleva-dos de 25-hidroxivitamina D3 se puede man-tener cierto nivel de 1,25(OH)activa ya que siempre hay una hidroxilación renal residual. En ocasiones en las formas leves de hipo-paratiroidismo se puede mantener trata-miento con niveles elevados de vitamina D3 (1000-1500 UI/día) sin asociar metabolitos activos.

El tratamiento de los pacientes con hipo-calcemia hipercalciúrica por mutaciones en gen CaSR es especialmente complejo, ya que la corrección de la hipocalcemia puede incrementar la hipercalciuria y pro-ducir nefrolitiasis y fallo renal. De acuerdo con estas observaciones, se recomienda que las personas asintomáticas no efec-túen tratamiento alguno, y que en los pa-cientes con hipocalcemia sintomática las cifras de la calcemia se recuperen de for-ma moderada sin alcanzar la normocalce-mia. El tratamiento con calcio y vitamina D puede acompañarse del uso de diuréticos tiacídicos para reducir la excreción urinaria de calcio y asegurar un volumen adecuado urinario para reducir la concentración uri-naria de calcio. Hay que tener en cuenta que los metabolitos activos de la vitamina D favorecen la transcripción del CaSR en pa-ratiroides y riñón aumentando su actividad. PTH

Existen diversos estudios sobre el uso de PTH recombinante para el tratamiento del

hipoparatiroidismo en adultos y más recien-temente en niños. Hay 2 formas de PTH recombinante: PTH(1-34) que requiere ad-ministración cada 12 horas y más reciente-mente se ha sintetizado la forma PTH(1-84) que puede administrase cada 48 horas. Actualmente la PTH está contraindicada en niños por el potencial riesgo de osteo-sarcoma (observado en animales de ex-perimentación a dosis altas) dado que los ensayos realizados en adultos son a corto plazo (máximo 4 años). En adultos podría ser una herramienta terapéutica en casos refractarios de hipoparatiroidismo.

Están en fase de desarrollo fármacos an-tagonistas del CaSR (calcilíticos) que po-drían ser de utilidad en pacientes con glándulas paratiroides intactas pero hipo-funcionantes.

7. RECOMENDACIONES

• En la evaluación de todo paciente con hipoparatiroidismo es fundamental una anamnesis y exploración física cuida-dosas.

• El estudio de la hipocalcemia debe in-cluir: calcio, calcio iónico, fósforo, mag-nesio, PTH y 25-OH-vitamina D3. • Es fundamental valorar los niveles de

PTH en hipocalcemia y considerar como anormalmente bajos valores en rango de la normalidad (referida a nor-mocalcemia).

• En el tratamiento del hipoparatiroidis-mo se aconseja mantener la calcemia en los límites bajos de la normalidad.

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PONENCIAS

Introducción

El término hiperandrogenismo se refiere al aumento de la producción androgénica de origen ovárico, suprarrenal o excepcional-mente, tumoral. La causa más frecuente de hiperandrogenismo en adolescentes es el exceso de producción ovárica de andróge-nos o hiperandrogenismo ovárico –también denominado síndrome del ovario poliquísti-co (1). Desde el punto de vista clínico el hi-perandrogenismo ovárico suele asociarse a hirsutismo y trastornos menstruales. En las secciones siguientes, se definirán la prevalencia, etiología, criterios diagnós-ticos y opciones terapéuticas del hiperan-drogenismo ovárico en adolescentes, así como la posibilidad de prevención en gru-pos de riesgo.

Fisiología de los andrógenos

La vía de síntesis de los andrógenos es co-mún para el ovario y la suprarrenal en res-puesta a sus respectivas hormonas tróficas hipofisarias (LH y ACTH). La biosíntesis de andrógenos se inicia mediante un enzima limitante que rompe la cadena lateral del colesterol dando lugar a la pregnenolona,

que, a su vez, sigue dos vías de conver-sión, la vía de los esteroides Δ5, en la cual, por acción del citocromo P450c17, con ac-tividad 17α-hidroxilasa y 17-20 liasa, pasa a 17-hidroxipregnenolona (17OHPreg) y dehidroepiandrosterona (DHEA), respec-tivamente, y la vía de los esteroides Δ4, donde la progesterona pasa por las mis-mas actividades enzimáticas a 17-hidroxi-progesterona (17-OHP) y androstendiona. Las celulas de la teca ovárica bajo el estí-mulo de la LH segregan androstendiona y testosterona; la androstendiona es aroma-tizada por las células de la granulosa es-timuladas por la FSH para dar lugar a los estrógenos. La síntesis de los andrógenos ováricos varía durante el ciclo menstrual, siendo mínima en la fase folicular (del 1º al 8º día del ciclo).

La zona reticular del córtex suprarrenal sin-tetiza predominantemente DHEA y su sulfa-to (DHEAS); ésta última es de producción exclusiva suprarrenal. La síntesis de andró-genos suprarrenales es mínima durante la infancia y experimenta, a partir de los 6-8 años un incremento gradual. Este proce-so, denominado adrenarquia fisiológica, no tiene en general traducción clínica, y se caracteriza por el aumento de los niveles