Learning and Development Clearance

relación terapéutica segura

El proceso y sus efectos han sido explicados en detalle Se han contemplado las preocupaciones y potenciales necesidades emocionales del cliente

Se ha adoptado una postura clínica. Se ha establecido un vínculo con el cliente.

Se han establecido el rapport, la confianza y la seguridad. Se ha asegurado que el cliente esté preparado en tér mi- nos del proceso y se ha obtenido el consentimiento informado (véase Apéndice D)

Se ha explicado la teoría sobre la que se asienta la EMDR.

Se ha descrito brevemente el modelo PAI.

Se han presentado, demostrado y probado los movi- mien tos oculares (u otras formas de estimulación bilateral).

Se han contemplado las consideraciones médicas. Se ha evaluado la estabilidad del cliente y se le han pre-

sen tado estrategias de afrontamiento. El cliente es capaz de crear un lugar seguro. Se ha planificado debidamente el tiempo. Se han establecido las expectativas. Se evalúan los miedos del cliente.

Se han identificado los estresores presentes.

Adaptación autorizada por Guilford Press, de Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. NY: Guilford Press.

Explicación del proceso EMDR y sus efectos. Ofrecer al cliente una explicación descriptiva e informativa de la EMDR es de suma importancia. Desafortunadamente, muchos profesionales formados en EMDR se limitan a decir, “Acabo de aprender esta nueva técnica. Probémosla”. Y sin lugar a dudas, llevan al cliente a iniciar los pasos procedimentales descritos en la fase de evaluación sin, ni siquiera, decirle qué significa el acrónimo EMDR u ofrecerle una explicación adecuada de lo que conlleva.

Al cliente se le ofrece una visión sencilla y general de la teoría que subyace a la EMDR y cómo el cerebro almacena originalmente la información. La cantidad de información ofrecida varía en relación a la edad del cliente (es decir, los niños necesitan mucha menos información) y al deseo expresado del cliente para recibir más o menos información. EMDRIA vende un panfleto denominado EMDR Cuaderno para Clientes [EMDR Brochure for Clients], que puede ser usado como una opción para este proceso. También se ha impreso en castellano y en francés.

Como los clientes frecuentemente manifiestan sentirse “estanca- dos” en términos de emociones o sensaciones corporales, la explicación de la Dra. Shapiro (2001) puede facilitar la comprensión del modo en que el trauma queda atrapado en el sistema nervioso central, es provocado por estímulos internos y externos y genera una inundación de intensas sensaciones emocionales y físicas. Además, también puede ser útil hacer referencia a cómo la estimulación bila- teral (EB) ayuda a liberar la información “estancada” y permite que la información atrapada emerja a la superficie, se integre, se resuel- va y se elimine. Sin embargo, esto puede ser excesivo para algunos clientes. Recurra al juicio clínico para decidir la cantidad de psico- educación que deba aportar.

La Dra. Shapiro (2001) sugiere también describir el modelo en términos de vincular el objetivo con las redes adaptativas. En la Figura 2.1 se presenta un gráfico que describe la teoría relativa al modo en que el cerebro almacena el incidente perturbador: (a) Cuan- do ocurre un suceso traumático, el cerebro lo almacena en una red

aislada de memoria y evita vincular ésta con información adaptati- va. En consecuencia, no puede producirse ningún aprendizaje; (b) una vez iniciado el reprocesamiento EMDR, se establecen los víncu- los apropiados entre la información maladaptativa y la adaptativa y comienzan a producirse los cambios que permitirán el aprendizaje y (c) si se ha completado satisfactoriamente la EMDR, si se han esta- blecido todos los vínculos necesarios entre las redes de memoria, entonces el aprendizaje ya se ha producido y el incidente deja de ser perturbador.

Es importante que el terapeuta destine la cantidad adecuada de tiempo a explicar al cliente las posibilidades y opciones de estimula- ción bilateral. A lo largo de los años se han desarrollado diferentes métodos de estimulación bilateral, como las palmaditas, sonidos o incluso el abrazo de la mariposa (Boèl, 1999, 2000; Artigas, Jarero, Mauer, López Cano & Alcala, 2000; Jarero, 2002; Artigas & Jarero, 2005). (Nota: el abrazo de la mariposa conlleva que el cliente cruce sus brazos alrededor del pecho y de palmaditas alternativamente en el extremo superior de los brazos). Como toda la investigación reali- zada hasta el momento conllevaba el movimiento ocular, éste se ha convertido en el medio preferente de estimulación bilateral para la mayoría de los profesionales. Así pues, es importante informar al cliente de esto, porque pueden explorarse también otras opciones.

Cuando se evalúa el tipo idóneo de estimulación bilateral con un cliente, es conveniente evaluar y monitorear sus limitaciones físicas. ¿Padece alguna deficiencia auditiva? ¿Necesita gafas? ¿Presenta pro- blemas para mover los ojos de izquierda a derecha en los movimientos bruscos? ¿Dispone de movilidad corporal como para dar palmadas en sus rodillas o en sus hombros? Como se usan dife- rentes tipos de estimulación bilateral, compruebe si el cliente puede tolerar el movimiento ocular, auditivo o táctil. Recuerde tomar en consideración estas opciones al evaluar la estimulación idónea para cada cliente.

Figura 2.1. Cómo almacena el cerebro un incidente perturbador

Asegúrese de que el cliente se sienta cómodo con cualquiera que sea la opción seleccionada. Si el cliente prefiere el movimiento ocular, preséntele un modelo de la organización de asientos “dos barcos en el mar” y demuéstrele el movimiento de dedos al mismo tiempo que prueba las variaciones de distancia, intervalo, dirección y velocidad.

¿Qué efectos produce el estímulo de la activación dual? Aunque por el momento desconozcamos el mecanismo de acción, es signifi- cativo el cuerpo de estudios realizados al respecto. ¿Qué ocurre cuando cambiamos intencionadamente nuestro foco de atención de atrás hacia delante a ritmo acelerado? ¿Nos permite procesar infor- mación, experiencias o traumas de forma más eficiente? Cuando se disponga de la tecnología computerizada más avanzada, como los

Antes de EMDR

REDES DE MEMORIA “NEURO” (1)

Sin vínculos con la posible información adaptativa. No se produce el aprendizaje. Durante EMDR (2) Establecimiento de vínculos de redes de memoria. Se produce aprendizaje. Tras EMDR (3) Se han creado vínculos con redes de memoria más adaptativas. Se ha producido el aprendizaje. Resolución adaptativa Agradable/ neutral Recuerdos reprocesados Recuerdos agradables/ neutrales Recuerdos reprocesados Agradables/ neutrales Recuerdos reprocesados Recuerdos recientemente reprocesados Resolución maladaptativa Incidente perturbador Incidente perturbador

registros de la información de la tomografía computerizada de emi- sión de un fotón simple (SPECT) y la tomografía axial computerizada (CAT), estaremos en disposición de comprender con mayor claridad cómo funciona el cerebro y cómo puede responder a la EB durante el proceso EMDR.

Lugar tranquilo (o seguro) y otras estrategias de afrontamien- to. Aunque estas técnicas no se tratarán en profundidad en el presente libro, conviene mencionar que el terapeuta debe estar fami- liarizado con varios ejercicios de relajación, tranquilidad y contención. Muchos de ellos se describen en la literatura de la EMDR, y son múltiples las opciones disponibles para el profesional, entre las que se incluyen desde los ejercicios de respiración, la hip- nosis y la relajación muscular. Éstos maximizan la probabilidad de que el cliente gestione el nivel de ansiedad que podría generarse antes, durante o entre las sesiones EMDR. Algunas de estas técnicas también pueden ser útiles al cerrar sesiones incompletas. Es conve- niente que los clientes sean entrenados en algunas de estas técnicas de auto-control antes de implementar la EMDR. Se recomienda tam- bién que no se proceda con la EMDR si un cliente no responde o es incapaz de usar las técnicas de visualización o imaginería guiada.

Como mínimo, se recomienda encarecidamente que el terapeuta enseñe al cliente el ejercicio del lugar tranquilo (o seguro) (véase Apén- dice B), un mecanismo de auto-regulación. Una vez creado por el cliente (con ayuda o guía del terapeuta), éste puede animar al cliente a volver a él antes, durante o después de la sesión EMDR, especialmente cuando experimente niveles altos de perturbación emocional. Con clientes más complejos que muestren inestabilidad emocional, se sugiere recurrir al Desarrollo e Instalación de Recursos (RDI Resource Development and Instalation; Leeds, 1998; Leeds & Shapiro, 2000). Los profesionales pueden experimentar con las diferentes técnicas enume- radas a continuación hasta comprobar que el cliente es capaz de tolerar o reducir los niveles de ansiedad causados por el material dis- funcionalmente almacenado en su sistema nervioso central. Aunque todos los clientes necesiten familiarizarse y usar técnicas de auto- regulación, algunos clientes pueden ser más capaces de lograrlo, y algunas de estas técnicas pueden ser suficientes para la estabilización.

Las siguientes técnicas sirven a la finalidad del procesamiento satis- factorio y también pueden ser usadas por los clientes durante la sesión o entre dos sesiones para la reducción de síntomas y la relajación:

1. Técnica del chorro de luz (Shapiro, 1991).

2. Grabación de Emmett Millar (disponible en CD): Letting Go of Stress. (1994)

3. Técnicas del vertedor de basura y del salón de conferencias. 4. Ejercicios de enraizamiento (grounding), respiración diafrag-

mática y anclaje en el presente (véase Apéndice B). 5. Lugar tranquilo (o seguro) (véase Apéndice B). 6. Espacio sagrado (véase Apéndice B).

7. Cambio de respiración (véase Apéndice C). 8. Técnica espiral (véase Apéndice C).

9. Visualización. 10. Imaginería guiada.

11. Ejercicios de auto-control y relajación.

12. Técnica de la estabilización de cuatro elementos, formulada por Elan Shapiro para su uso con víctimas del terrorismo en Israel (Shapiro, 2006).

Lugar tranquilo (o seguro)

La Dra. Shapiro (2001) prescribe el uso del ejercicio sobre el lugar tranquilo (o seguro) a lo largo del proceso EMDR. Ayuda a preparar al cliente para procesar los acontecimientos traumáticos, a cerrar las sesiones incompletas y sirve para ecualizar o estabilizar la angustia del cliente durante la sesión si la información que emerge es dema- siado perturbadora emocionalmente. Durante los últimos años se ha redesignado como lugar tranquilo (o seguro) porque se ha compro- bado que algunos clientes han estado traumatizados hasta tal punto que les es ecológicamente imposible imaginar que exista un lugar “seguro”. En tales casos el terapeuta hará que el cliente cree un lugar tranquilo. Este ejercicio sirve también para presentar al cliente la estimulación bilateral, y sobre la base de los puntos fuertes y limita- ciones del cliente, el terapeuta podría sugerir o nombrar el tipo de

lugar que pueda crear el cliente, como un lugar de coraje, un lugar pacífico o un lugar para el descanso.

Al igual que con cualquier técnica utilizada con el cliente, es importante proceder con cautela. A continuación se enumeran algu- nos aspectos que el profesional debe cuidar cada vez que haga uso del lugar tranquilo (o seguro) para la auto-regulación, reducción de síntomas o relajación (Shapiro, 2001).

1. La primera elaboración del lugar tranquilo (seguro) puede ser perturbadora para el cliente y aumentar sus niveles de angustia. Si esto ocurriera, debería tranquilizarse al cliente diciéndole que es habi- tual que suceda esto. A continuación se ayuda al cliente a crear otro lugar tranquilo (o seguro) o se inicia otro ejercicio de auto-regulación.

2. Emparejar la EB con la creación del lugar tranquilo (seguro) sirve para provocar en el paciente altos niveles de afecto negativo en un período muy breve de tiempo. Por ejemplo, la cliente puede estar en el proceso de creación de un lugar tranquilo (o seguro) en una pradera y repentinamente aparece la imagen del violador como una figura oscura que lo ensombrece todo. En un caso como éste, trata- remos de crear un lugar que siga siendo tranquilo y/o seguro para ella, probablemente un lugar diferente porque la imagen actual se ha visto “perjudicada” por el material angustioso.

3. Durante la creación del lugar tranquilo (o seguro) cuando se presenta la EB también pueden surgir asociaciones negativas. Por ejemplo, un cliente que es policía de profesión se prepara para repro- cesar el recuerdo de ver cómo disparan a su compañero en una reyerta con el miembro de una banda. Al presentar la EB en el lugar tranquilo (o seguro) que acababa de crear, surge el recuerdo de un intercambio de tiros con un grupo de estudiantes maleantes. Cuan- do ocurra esto, el terapeuta puede ayudar al cliente a desarrollar otro lugar tranquilo (o seguro).

Durante la fase de preparación, el terapeuta revalúa de forma rutinaria la estabilidad del cliente y le ofrece estrategias de afronta- miento para fortalecer y aumentar la sensación de seguridad del cliente antes, durante y entre las sesiones EMDR. El lugar tranquilo

(o seguro) y los ejercicios de relajación, las metáforas, las destrezas para el control de la ansiedad, las estrategias de reducción de estrés y otros recursos que proporcionen calma y medios seguros para ayu- dar al cliente a procesar sus experiencias más traumáticas. Para las presentaciones de traumas más complejos se recomienda el uso del Desarrollo e Instalación de Recursos (véase a continuación).

Desarrollo e Instalación de Recursos (DIR) y Terapia del Ego- Estado

Aunque no se desarrolle en todo detalle en el presente libro, la descripción de la fase de preparación debe incluir también la DIR, la disociación y la terapia ego-estado. A continuación se presenta una breve descripción de cada una. Recursos adicionales sobre estos temas pueden hallarse en el apartado destinado a los mismos (véan- se Apéndices).

DIR. Los terapeutas emplean el DIR como prerrequisito para pre- parar a los clientes con desregulación más compleja de afecto (es decir, capacidades limitadas para la auto-regulación emocional) para la EMDR. El DIR (Leeds, 1998; Leeds & Shapiro, 2000; Korn & Leeds, 2002) fue elaborado como medio para fomentar la habilidad del clien- te para modificar sus estados afectivos y conductuales de forma adaptativa elevando su acceso a las redes de memoria funcional. EL DIR proporciona al cliente debilitado que muestra conductas inesta- bles (p.ej., disociación, mutilación u otras conductas auto-punitivas, adicciones, trastornos alimentarios) un medio de desarrollar introyec- ciones/introyectos y aumentar la regulación del afecto. En el Apéndice A del texto de la Dra. Shapiro (2001) pueden hallarse las pautas y el protocolo para el EMDR DIR. Antes de proceder con la fase de evalua- ción, contemple el tiempo necesario para estabilizar al cliente.

¿Qué es disociación? Reconocer que uno no sabe cómo identifi- car la disociación o cómo manejarla adecuadamente cuando se produzca durante la sesión con el cliente es tan importante como saber qué es la disociación. En pocas palabras la disociación es la

desconexión de los recuerdos de un incidente y de la emoción y/o dolor físico vinculados al mismo que ocurrieron como resultado de un suceso pasado o presente. Los clientes pueden disociar durante los incidentes traumáticos. La disociación es un mecanismo de defen- sa válido y muchas veces crítico durante el suceso traumático, pero puede ser problemático si el terapeuta no reconoce que está reapare- ciendo o desconoce cómo reducir su frecuencia de aparición. Junto a la evolución clínica completa, se recomienda encarecidamente que antes de iniciar la EMDR con el cliente, el terapeuta administre la Escala de Evaluación de Disociación (DES, Bernstein & Putman, 1986). Para los clientes con una gran tendencia a la disociación se recomienda el uso de instrumentos clínicos más potentes como el guión de entrevista para trastornos disociativos (Ross et al., 1989).

Terapia Ego-Estado. La terapia ego-estado puede utilizarse en EMDR con clientes que presenten trastornos complejos de estrés postraumático, trastornos disociativos, dificultades de ejecución y problemas asociados con enfermedades graves. Algunos clientes acuden a terapia con partes disociadas que son incapaces de afron- tar los síntomas que han aparecido como resultado de sus traumas. Por ello es imperativo durante la recogida del historial identificar la fragmentación y alienación del cliente. A continuación, definir el estado apropiado del ego y seleccionar las estrategias somatosenso- riales y de manejo del afecto para ayudar a estos clientes. Integrar las técnicas ego-estado con la terapia ego-estado puede ser muy útil y satisfactorio con clientes que sufren trastornos disociativos (véase Tabla 2.7).

Tabla 2.7. Advertencia

La disociación no es un estado simple y los terapeutas que no hayan recibido la for- mación adecuada para tratar trastornos disociativos o síntomas disociativos cuando aparecen durante las sesiones, deberían solicitar inmediatamente supervisión o deri- var al cliente al profesional que sí disponga de dicha formación. Los cursos de formación básicos aprobados por EMDRIA ofrecen una revisión de la disociación, pero las limitaciones de tiempo no permiten el trabajo en profundidad. Advierta que muchos de los cursos de formación avanzados que aprueba EMDRIA se refieren al tema de la EMDR y los trastornos disociativos.

Considerar los miedos y expectativas del cliente

Expectativas del cliente. El cliente puede tener la esperanza de mantener la sensación de seguridad y de control. Éstas son críticas para un procesamiento seguro. Si durante el esfuerzo del reprocesa- miento el cliente indica que desea parar, el terapeuta debe respetar su solicitud. No hacerlo podría minar gravemente los efectos del tratamiento y la integridad de la relación terapéutica. El terapeuta participa ayudando al cliente a mantener esa conciencia dual, tran- quilizándole, haciendo referencia a la transitoriedad de las emociones y recuerdos provocados y demostrándole que en el pre- sente no hay peligro real.

Miedos del cliente. En la fase de preparación el terapeuta con- templa los miedos que pueda presentar el cliente en relación al proceso y trata de establecer confianza, por muy escasa o parcial que les parezca en ese momento. Y es precisamente esta confianza la que determina el potencial de éxito del cliente en el proceso EMDR.

Tras una explicación de la teoría EMDR, se anima al terapeuta a introducir metáforas (p.ej., tren o video) o analogías que puedan ser usadas durante el reprocesamiento del material perturbador del cliente. De este modo el cliente estará familiarizado con tales metá- foras si el terapeuta las cita durante la sesión. Éste también puede ser el momento de considerar otros miedos.

En resumen, el terapeuta informa al cliente sobre la naturaleza de la EMDR y sobre lo que puede esperarse como resultado de la misma, establece una relación terapéutica adecuada mediante los vínculos, el rapport y la honestidad y garantiza la seguridad, la esta- bilidad y la capacidad del cliente para mantener su control sobre el proceso.

Fase 3: evaluación

Como la selección de objetivos ya se ha ejecutado en las fases pre- vias, la fase de evaluación conlleva simplemente las mediciones y

amplificación de los objetivos ya establecidos. Ésta es la fase en la que el cliente identifica los componentes de la diana y las medidas base de su reacción para el proceso en su expresión más simple. El orden de los componentes EMDR (es decir, imagen, cogniciones negativas [CN] y cogniciones positivas [CP], escala de validez de la cognición [VC], emociones, escala de Unidades Subjetivas de Pertur- bación [USP] y sensaciones corporales) se establece específicamente para acceder y estimular el material disfuncional que se trata. Es por ello que el nivel de angustia del cliente puede aumentar cada vez más durante el proceso y el terapeuta debe estar preparado para activar el procesamiento poco después de finalizar la evaluación a fin de aliviar la perturbación del cliente.

Identificar, evaluar y medir

Las tres palabras que emplea la Dra. Shapiro para referirse a esta fase son identificar, evaluar y medir (2001). El terapeuta asiste y apo- ya al cliente en la identificación de una imagen clave específica y en la evaluación de su toxicidad. Esto se logra mediante la determina- ción de las CN, CP y las emociones y sensaciones corporales negativas específicas asociadas al hecho. A continuación se estable- cen y registran las medidas de la línea base de las reacciones del cliente y del progreso durante la fase (véase Tabla 2.8).

Tabla 2.8. Evaluación

IDENTIFICAR EVALUAR MEDIR

Objetivo Cognición negativa

Cognición positiva/ Estado deseado Emociones específicas Sensaciones corporales: “¿En qué parte de su cuerpo la siente (es decir,