Pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud en los diferentes niveles, muchos de ellos carecen de capacidad para medir o entender sus propias debilidades y limitaciones, esta situación priva a los responsables de formular políticas de salud que resulten concretas y sólidas, sobre lo que pueden y deben realmente fortalecer de los sistemas. En esos sistemas carentes de planificación y mal comprendidos, aun las intervenciones más sencillas, a menudo no consiguen sus objetivos, generando insatisfacción tanto a los actores internos como externos del sistema de salud.10
En la edición de “Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los sistemas de salud” de Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. OMS, 2009., se transcribe según la OMS la definición de Sistema de Salud:
10 Aplicación del pensamiento Sistémico al fortalecimiento de los servicios de salud.-OMS 2009
Plan de Atención Primaria de la Salud en la Ciudad Autónoma de Bs As- de Gabriel Muntaabski Silvia Chera; Isabel Duré
“…..consiste en el conjunto de organizaciones, personas y acciones cuya finalidad principal es promover, restaurar o mantener la salud”. Sus objetivos son “mejorar la salud y la equidad sanitaria de una manera que sea receptiva y financieramente equitativa, y haciendo un uso óptimo, o lo más eficaz posible, de los recursos disponibles”.
El pensamiento sistémico puede proporcionar un medio para actuar con más acierto y eficacia en las complejas circunstancias concretas, abriendo vías útiles para la determinación y resolución de los problemas, permitiendo comprender y valorar las relaciones que se dan dentro de un sistema de salud, poniendo de manifiesto las características de las relaciones subyacentes del sistema.
El pensamiento sistémico se aplica en ámbitos tan diversos como la ingeniería, la economía, la ecología, y en otras disciplinas, en todas se pone de manifiesto que los sistemas se encuentran en constantes cambios, tienen componentes que están estrechamente conectados y son muy sensibles a las variaciones que se operen en cualquier otra parte del sistema.
Los sistemas de salud, como todo sistema adaptativo, también son vulnerables en ciertos puntos de palanca o de “inflexión” en los cuales una intervención aparentemente pequeña puede producir un cambio sustancial a nivel de todo el sistema.
Por ejemplo: un acontecimiento en apariencia menor o desestimado por los responsables del sector, como la congelación de los sueldos del personal de salud, puede provocar en el sistema un cambio o una crisis de gran envergadura, como una huelga del personal.
En el aspecto positivo, esas intervenciones también se pueden manejar de modo que conduzcan a una sinergia. Sin embargo, esos puntos de palanca suelen ser difíciles de determinar, y no hay una fórmula fácil para hallarlos
Las soluciones aparentemente obvias muchas veces no hacen sino agravar el problema, pues se ataca la situación visible cuando el problema puede tener raíces mucho más profundas. Los sistemas son construcciones dinámicas de interacciones y sinergias. El pensamiento sistémico proporciona una completa serie de herramientas y enfoques para representar, medir y comprender esa dinámica.
Puede que muchos profesionales rechacen el pensamiento sistémico por considerarlo demasiado complejo o inadecuado para cualquier finalidad o aplicación práctica, sin embargo, mucho de los pasos que el pensamiento sistémico puede proponer como , trabajar con las partes interesadas, celebrar reuniones para estudiar futuras posibilidades en base a la información existente, determinar indicadores, elegir métodos, seleccionar diseños, elaborar planes, establecer presupuestos, conceptualizar efectos, dotarse de fondos , se dan habitualmente, aunque de manera parcial. El pensamiento sistémico requiere que todos estos pasos se den desde una perspectiva que deliberadamente abarque todo el sistema, tomando en cuenta con más detenimiento las interacciones, los bucles de retroalimentación y los retardos. Muchas veces, el problema fundamental radica en el contexto general del sistema de salud y su capacidad de poner las intervenciones a disposición de quienes las necesitan. En todo el sistema existen puntos débiles y obstáculos, como por ejemplo
Problemas generales de rectoría y gestión Problemas graves relativos a la oferta
Provisión de recursos humanos insatisfactorios y a veces brillan por su ausencia.
Problemas de infraestructuras, información y servicios
Problemas relacionados con la demanda como la participación, el conocimiento y el comportamiento de los usuarios.
Pérdidas concretas de eficacia de las intervenciones sanitarias a causa de problemas de desempeño de los sistemas de salud que suelen subestimarse grandemente.-
El pensamiento sistémico depende fundamentalmente de la comprensión que tengan del “sistema” las principales partes interesadas así como de un mayor reconocimiento de las investigaciones sobre sistemas de salud
La aplicación del mismo no significa que la resolución de los problemas y debilidades ocurrirá fácil o naturalmente, o sin tener que vencer la inercia de la rutina, pero permite prever las consecuencias ulteriores de los cambios del sistema, en vez de reaccionar
ante ellos, y determinar desde el comienzo los puntos de inflexión, y donde se encuentran los verdaderos bloqueos y problemas
El método ayudará a
Analizar esos problemas desde una perspectiva sistémica
Encontrar posibles soluciones que sirvan en todos los subsistemas Promover redes dinâmicas de diversas partes interesadas;
Inspirar el aprendizaje
Propiciar una planificación, evaluación e investigación en que se tenga más en cuenta la totalidad del sistema.
El pensamiento sistémico, cabe recordar, no es una panacea. No resolverá todos los graves escollos con que tropieza el fortalecimiento de los sistemas de salud. Sin embargo, es una de las varias herramientas esenciales con que se cuenta para reestructurar las relaciones dentro de un sistema de salud.11