Level Within Cause-effect Chain

La evolución de los pacientes incluidos en el estudio fue valorada de forma prospectiva mediante un protocolo de recogida de datos, diseñado de forma exclusiva para el presente estudio, que se expone a continuación:

A. Datos de filiación: edad, sexo, número de historia clínica, fecha de ingreso hospitalario, fecha de ingreso en la UCI, fecha de inicio de la sepsis (fecha en la que el paciente cumple criterios de sepsis) y horas de evolución de la misma, evolución (vivo o éxitus), causa del éxitus (shock, SDMO, SDRA, muerte cerebral, otras), relación del éxitus con la sepsis, fecha del éxitus y fecha de alta de UCI.

B. Datos epidemiológicos respecto a la situación basal del enfermo: estado de salud basal, valorado mediante el índice APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 2 _{durante las primeras 24 horas de inclusión en el} estudio (anexo 1).

C. Datos epidemiológicos relativos al motivo de ingreso en UCI: mediante la valoración de:

1. Tipo de paciente:

- Paciente médico: pacientes que al ingreso presentan una patología cuya terapia no incluye procedimientos quirúrgicos.

2. Motivo de ingreso en UCI:

- Insuficiencia respiratoria aguda. - Sepsis o SS.

- Coma

- Postoperatorio de cirugía abdominal programada o urgente. - Postoperatorio de cirugía vascular programada o urgente. - Postoperatorio de neurocirugía programada o urgente - Postoperatorio de cirugía maxilofacial programada o urgente - Postoperatorio de cirugía urológica programa o urgente - Pancreatitis aguda.

- Otros.

D. Datos epidemiológicos relativos a la infección: valorando:

1. Lugar de adquisición de la infección:

- Extrahospitalaria: Se definió infección extrahospitalaria aquella infección en la que sus signos y/o síntomas aparecían antes o durante las 48 primeras horas de hospitalización.

- Intrahospitalaria: Se definió infección intrahospitalaria aquella infección en la que sus manifestaciones clínicas aparecían con posterioridad a las 48 horas del ingreso en el hospital. Las infecciones presentes en el momento del ingreso en el hospital se consideraron intrahospitalarias cuando estaban epidemiológicamente relacionadas con una hospitalización previa.

- IntraUCI: Se definió como infección adquirida en UCI aquella infección en la que sus manifestaciones clínicas aparecían a partir de las 48 horas del ingreso en UCI sin que estuviera presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso, o cuando fue diagnosticada en las 72 horas siguientes al alta de UCI. La neumonía aparecida antes de las 48 horas de estancia en UCI también se interpretó como adquirida en UCI cuando existía evidencia de broncoaspiración o de maniobras exploradoras de vías aéreas durante ese período y no existía sospecha clínica ni radiológica en el momento del ingreso en UCI.

2. Foco de infección: El foco de infección se estableció en función de la sospecha clínica y del aislamiento de microorganismos en dicho lugar. En los casos en los que los cultivos del foco fueron negativos, el foco de infección fue establecido en función del resultado de los datos clínicos y de las exploraciones complementarias.

E. Datos clínicos: los datos clínicos más relevantes en relación con la evolución del fracaso multiorgánico se analizaron en el momento de la inclusión del enfermo y posteriormente a las 12h, 24h, 48h, 72h y séptimo día de evolución del paciente. Los datos clínicos analizados son los siguientes: tensión arterial sistólica (mm Hg), frecuencia cardíaca (latidos/minuto), frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto), temperatura (ºC), presión venosa central (cm H2O), diuresis (ml/h) y nivel de conciencia valorado siguiendo la escala de Glasgow Score Coma (GSC). Aquellos pacientes que precisaban de tratamiento con fármacos sedantes, se consideró que su nivel de conciencia era igual al existente antes del inicio de la sedación, siempre y

cuando no se evidenciara deterioro neurológico en la exploración física o éste fuera sospechado por la evolución clínica.

En los pacientes portadores de catéter en la arteria pulmonar, se realizó estudio hemodinámico para determinación del gasto cardíaco (L/min), índice cardíaco (L/min/m2_{), resistencias vasculares sistémicas} (dinas/seg/cm3_{) y pulmonares (dinas/seg/cm}3_).

También se analizaron el requerimiento de ventilación mecánica, de sedación, de técnicas de depuración renal extracorpóreas, de soporte vasoactivo (dosis administrada de dopamina y dobutamina en g/kg/min y de noradrenalina en g/min), la fracción inspirada de oxígeno y la terapia antimicrobiana utilizada.

F. Determinaciones de laboratorio: Se analizaron las variables analíticas que el laboratorio central del Hospital General Vall d´Hebron realiza de forma regular, y las que se consideraron más importantes y significativas para la evaluación de la evolución clínica de la sepsis y del SDMO. Los controles analíticos se realizaron en el momento de la inclusión y posteriormente a las 12h, 24h, 48h, 72h y en el séptimo día de evolución del paciente.

Se analizaron los siguientes parámetros analíticos, todos ellos en sangre periférica venosa: leucocitos (109 _{células/mL), existencia de formas} jóvenes (%) o desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, hematocrito (%), hemoglobina (g/dL), plaquetas (109 _{células /mL), tiempo de} protrombina o de Quick (% de actividad), ratio del tiempo de tromboplastina parcial activada (segundos, resultado de la división del tiempo de tromboplastina parcial activada del paciente entre el tiempo de

tromboplastina parcial activada del control determinado por el laboratorio), fibrinógeno derivado (g/L), dímeros D (ng/mL), productos de degradación del fibrinógeno (g/L), antitrombina III (%), PC (%), creatinina (mg/dL), bilirrubina total (mg/dL). En sangre arterial se analizaron sodio (meq/L), potasio (meq/L) y la presión parcial de oxígeno (PaO2).

Además, y también en sangre periférica, se analizaron TNF-α (pg/mL), IL-1 β (pg/mL), IL-6 (pg/mL) e IL-10 (pg/mL).

G. Datos microbiológicos: Los datos microbiológicos permitieron la verificación de que la respuesta inflamatoria que presentaba el paciente era secundaria a la sepsis.

En el momento de la inclusión del paciente en el presente estudio, y al mismo tiempo que se obtenían las muestras de sangre para la determinación de los mediadores objeto de estudio, se realizaron 2 hemocultivos seriados, separados por un período de tiempo no superior a 20 minutos, y cultivos de diferentes muestras de fluidos del organismo (en función del foco de sepsis sospechado). Durante la evolución del enfermo, se practicaron nuevos cultivos siempre y cuando la evolución del paciente así lo requiriese. En aquellos casos en los que la sospecha clínica así lo indicaba, también se realizaron las oportunas investigaciones serológicas para la identificación del microorganismo causal.

Se realizaron todas aquellas exploraciones complementarias (estudios radiológicos, gammagráficos, e histológicos) necesarias que

Los pacientes fueron clasificados en función de los cultivos realizados en el momento de la inclusión, así como los realizados en las 48 previas y posteriores al mismo, en los siguientes grupos:

1. Sepsis por microorganismos aerobios gram-positivos. 2. Sepsis por microorganismos aerobios gram-negativos. 3. Sepsis por anaerobios.

4. Sepsis polimicrobiana: definida como aquella en la que se aislaban, de forma significativa, dos ó más microorganismos en una misma muestra de cultivo.

5. Sepsis por hongos.

6. Sepsis sin confirmación microbiológica: definida como aquella en la que en ninguno de los cultivos realizados se evidenció crecimiento significativo de microorganismos.